• Définitions (tombé en annale)
• Soumission chimique (ajout de la dernière édition)
• Circonstances aggravantes (collège de gynécologie médicale)

• Majorité des viols déclarés seraient commis par la catégorie « famille et proches », et ce quel que soit le sexe de la victime | | Plainte | Il est estimé que concernant les violences sexuelles (hors vie de couple), seule une minorité des individus victimes dépose plainte | | Types d’infraction | - Délit (tribunal correctionnel) : agression sexuelle, harcèlement sexuel, exhibition sexuelle
• Crime (cour d'assises) : viol
• Peines encourues peuvent être augmentées en cas de circonstances aggravantes (ex. commise par ascendant, sur un mineur de 15 ans, par une personne abusant de son autorité, avec usage ou menace d'une arme, par le conjoint …) |
• Schéma résumé sur les 3 différents types d’actes sexuels

Démarche à suivre devant des violences sexuelles

<aside> 🔥 Agression sexuelle est une urgence judiciaire mais aussi médicale

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• Examen de l’hymen
• Lésions physiologiques vs Lésions suspectes

| Circonstances de l’examen | Il existe 2 cas de figure possibles pour la réalisation de cet examen :

• Soit Examen à la demande de la justice : sur réquisition judiciaire du procureur de la république ou de l'officier de police judiciaire (OPJ) (cette voie doit être privilégiée car les prélèvements seront scellés immédiatement par l'OPJ = sécurité juridique)
• Soit Consultation à la demande de la victime (victime refuse d'effectuer un signalement et d'informer la justice, c'est une consultation simple) : → Pas de garantie juridique pour les prélèvements puisqu'ils ne seront pas remis à la justice ni scellés (il appartient au service d'en assurer la conservation) → Mais le médecin doit quand même prendre en charge la patiente sur le plan médical | | --- | --- | | Conditions idéales pour l’examen | - Recommandé de pratiquer cet examen en présence d'une tierce personne (ex. gynécologue pour prise en charge médicale parallèle, voire IDE ou autre)
• Conditions matérielles doivent être parfaites, et l'examen fait de préférence dans un centre hospitalier équipé et habitué à ce type de prise en charge (cellule d'accueil des victimes d'agression sexuelle obligatoire dans les CHU 24h/24)  | | Interrogatoire | - ATCD médicaux : afin d’évaluer la vulnérabilité, et pour les soins (vaccins, contraception, date des dernières règles …)
• Circonstances de l'agression : lieu des faits allégués, date et heure, localisation des pénétrations, type de pénétration (doigt, sexe, objet …), nombre d'agresseurs, menaces ou usage d'armes, contentions, violences associées sur le plan physique et psychologique, prise de toxiques, usage de préservatif, éjaculation …
• Date du dernier rapport sexuel avant les faits et depuis les faits
• Patiente a-t-elle fait une toilette intime, s'est-elle douchée, a-t-elle changé de vêtement ? | | Examen général | - Rechercher des signes de prise de toxique
• Examen des vêtements et des sous-vêtements (capital) : recherchant des traces, taches, déchirures …
• Rechercher des lésions traumatiques physiques ⭐️ (non sexuelles), notamment sur : → Zones de défense : bord interne des avant-bras, mains → Zones de prise/préhension manuelle : poignets, épaules, face interne des bras → Zones de chutes : coudes, genoux, toutes zones saillantes du corps → Zones à forte connotation sexuelle : bouche, seins, pubis, vulve, fesses, anus | | Examen gynécologique (bon éclairage) | - Inspection : vulve, petites et grandes lèvres, fourchette, clitoris
• Examen de l’hymen
• Examen du vagin, des culs-de-sac et du col : au spéculum, ou au spéculum de vierge si absence de rapports sexuels antérieurs
• Examen anal (discuter anuscopie voire rectoscopie si besoin) : → Lésions traumatiques récentes : ecchymoses, hématomes de la marge anale, érosions, fissures, douleur au toucher rectal  → Lésions traumatiques anciennes : cicatrices  → Pathologie et modifications non spécifiques : modification du tonus anal, disparition des plis radiés, hémorroïdes, marisques … | | Retentissement psychologique | - Sur le plan médical : vérifier l'absence de risque suicidaire à court terme, une prise en charge devra être proposée si besoin
• Sur le plan médico-légal : évaluation difficilement réalisable dans le cadre de l'urgence mais devra être prise en compte dans les jours et semaines qui suivent (symptômes psychotraumatiques précoces à rechercher : sidération, dissociation, vécu de mort imminente pendant les faits …) |

Prélèvements à réaliser face à des violences sexuelles

• Où prélever ?
• Prélèvements pour recherche de spermatozoïdes et réalisation d'empreintes génétiques (en vue de l'identification de l'auteur)

                  (prélèvements médico-légaux sont des éléments de la procédure judiciaire)

• Scientifique : → Conditions correctes de prélèvement : numérotés et localisés, séchés → Conservés à l'abri de la lumière, en congélation – 20°C si non-utilisation dans les 3 jours, sinon garder au réfrigérateur* | | Prélèvements à visée médico-légale | - Prélèvements pour recherche de spermatozoïdes et réalisation d'empreintes génétiques ⭐️ : pour identifier l'auteur (prélèvements sur la victime et sur l’auteur supposé pour comparer les résultats)
• Recherche de toxiques sur la victime ⭐️ : dans un cadre de soumission chimique | | | Prélèvements à visée médicale (tombé en annale) | | Prélèvements à visée médicale | - β-hCG : si doute sur grossesse déjà en cours, ou si indication de TPE pour le VIH (coché vrai en systématique en cas de viol aux annales) - Microbiologie :
  1. Sérologies Chlamydia, TPHA-VDRL, VHB, VHC ⭐️, VIH1, VIH2
  2. Recontrôlé à 1 mois (PCR VIH, sérologie VIH)
  3. Recontrôlé à 3 mois (sérologies Chlamydia, TPHA-VDRL, VHB, VHC, VIH1, VIH2, HTLV) | | Ancien référentiel | *- Sérologies Chlamydia et HTLV
• Recherche d'IST : écouvillons vaginaux pour bactériologie, Chlamydiae trachomatis, mycoplasme, gonocoque* |
• Recherche de toxiques sur la victime : tombée en annale, passage supprimé de la dernière édition

<aside> 📌

Selon une correction de Question d’annale : β-hCG systématique après un viol chez femme en âge de procréer

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Prise en charge de violences sexuelles

• Algorithme résumant la prise en charge

<aside> 📌 Situations médicales à risque associées aux violences sexuelles : risque de grossesse, IST, risque psychologique et social

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| Prise en charge sur le plan médico-légale

(tombé en annale) | - Prise en charge doit être pluridisciplinaire ⭐️

• Informer de la possibilité de : → Soit déposer plainte, avec un délai de prescription de 20 ans pour les victimes majeures → Soit réaliser un signalement avec accord de la victime majeure (si elle ne souhaite pas déposer plainte, elle peut parfois accepter le signalement avec accord) → Signalement pour les victimes mineures, vulnérables ou en danger immédiat ⭐️ : si nécessaire, en les en informant si possible)
• Certificat médical initial systématique ⭐️ : le remettre à la victime, si l'examen ne fait pas l'objet d'une réquisition
• Prélèvements à visée médico-légale ⭐️
• Prise en charge psychologique : proposer un accompagnement psychologique - Prise en charge social : évaluer la nécessité d'une mise à l'abri (hébergement d'urgence, hospitalisation), arrêt de travail si nécessaire - Prise en charge associative : remettre à la victime les coordonnées des associations locales d'aide aux victimes (comportant fréquemment des groupes de parole et de soutien aux victimes de violences sexuelles) | | --- | --- | | Risque de grossesse | Toute pénétration du pénis dans le vagin ou Éjaculation au niveau de la vulve est à risque de grossesse (sauf contraception efficace) : → Proposer une contraception d'urgence, Test de grossesse proposée à distance (notamment en cas de retard de règles) | | Risque de transmission d’IST

(tombé en annale) | Risque de transmission d'IST (notamment hépatites et VIH) est à discuter avec le médecin du centre d'infectiologie de référence : Selon le contexte (rien n’est systématique), on pourra mettre en oeuvre :

• Thérapie antirétrovirale
• Mise à jour de la vaccination contre VHB ⭐️*(distracteur : on ne parle pas de la vaccination anti-HPV ici)*
• Antibiothérapie présomptive par doxycycline pendant 8 jours ⭐️, après réalisation de prélèvements
• Antibioprophylaxie contre Chlamydia et gonocoque peut être instaurée (ajout de la dernière édition 3e)
• Proposer un suivi médical adapté (surveillance de la tolérance de la trithérapie, bilans biologiques des IST) |