https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/19. Anaphylaxie.pdf

<aside> 📌 On classe l'anaphylaxie se fait selon la cause (allergique ou non allergique) et la sévérité :

• Manifestations cliniques, et Traitement curatif : identiques quelque soit le mécanisme

• Prévention, et Profil évolutif : différent selon le mécanisme </aside>

• Facteurs de risque de l’anaphylaxie (allergies et non-allergiques)

| Anaphylaxie | Définit comme la forme la plus sévère d'hypersensibilité immédiate, engageant le pronostic vital, après le contact avec l'allergène ou des facteurs non allergiques On définit « anaphylaxie sévère » si ≥ 2 organes sont atteints en même temps ou s'il y a une atteinte respiratoire ou cardiovasculaire | | --- | --- | | Épidémiologie | Incidence et prévalence sont sous-estimée par défaut de déclaration des cas, et l'absence de cotation favorable dans la CIM-10

• Incidence estimée : 1,5-7,9 cas pour 100.000 habitants/an
• Prévalence (en augmentation) : 0,1 à 0,5% | | Choc anaphylactique | Terme de choc anaphylactique, défini par la présence de troubles hémodynamiques avec hypotension, devra être évité, en effet, cela conduit trop souvent à considérer que l'anaphylaxie n'est sévère que si elle est associée à une hypotension. En fait, toute anaphylaxie, dès lors qu'il existe des signes de gravité définis par une atteinte respira­toire, cardiovasculaire ou neurologique, doit être considérée comme une anaphylaxie sévère et conduire au même traitement que le choc, et cela quel que soit le mécanisme, avec une injection d'adrénaline | | Mécanismes | - Anaphylaxies allergiques (hypersensibilité immédiate, IgE médié, mécanisme le plus fréquent)
• Anaphylaxies non allergiques (activation des mastocytes/basophiles non IgE-dépendante, aboutit aux mêmes symptômes → Pas de sensibilisation préalable, histamino-libération directe → Activation via d'autres médiateurs : compléments (C4a, C5a), système kinine-kallicréine, métabolites de l'acide arachidonique, cytokines (TNFɑ, IL-6, IL-1β ...) → Ex. certains aliments (fromage, charcuterie, poisson, fruit, sulfites), médicaments, facteur physique, désordre mastocytaire | | Choc anaphylactique 🔥 | Physiopathologie du choc anaphylactique (choc distributif), évolution se fait classiquement en 2 phases :
  1. Phase hyperkinétique (dure quelques minutes) entraînant : diminution des résistances vasculaires systémique, hypotension, tachycardie, augmentation du DC
  2. Phase hypokinétique : avec hypovolémie majeure liée à une extravasation plasmatique (fuite capillaire) Ces phénomènes sont expliqués par :
• Dégranulation mastocytaire avec la libération de substances biologiques ayant un effet vasoactif
• Syndrome de réponse inflammatoire systémique dans les heures suivant l'activation mastocytaire peut aggraver le tableau hémodynamique |

Démarche diagnostique

Diagnostic de l'anaphylaxie est clinique, aucun bilan n’est indiqué pour porter le diagnostic

• Classification de Ring et Messmer ✅

Manifestations cliniques de l’anaphylaxie ⭐️

• Prurit intense (palmoplantaire, muqueuses oropharyngées) : précède les autres manifestations cutanées
• Rash cutané morbilliforme
• Urticaire
• Angioedème ⚠️ , attention à ne pas confondre œdème de Quincke et angio-œdème du visage (en effet, on peut avoir un angioœdème du visage sans atteinte laryngée) | | Manifestations respiratoires (60-70%) | Gravité variable (peut aller de la toux/rhinorrhée jusqu'à l'arrêt respiratoire)
• Oedème laryngé : dyspnée haute, stridor, dysphonie
• Bronchospasme : dyspnée basse avec frein expiratoire + toux sèche + sibilants
• Asthme aigu grave (peut être l'unique manifestation d'anaphylaxie) : → Terrain à risque : enfants, adolescents, adultes jeunes → Choc anaphylactique est plus sévère lorsqu’il survient chez un asthmatique → Mortalité est plus élevée en cas d’asthme non ou mal controlé | | Manifestations cardio-vasculaires (30%) | - Hypotension artérielle (cf. normes selon l'âge) : souvent brutale et associée à une tachycardie sinusale
• Douleurs thoraciques, SCA (libération in situ des mastocytes cardiaques)
• Troubles du rythme, Tachycardie, Bradycardie (plus rare)
• Arrêt cardiaque (inaugural ou rapidement après les premiers signes) | | Manifestations digestives (25-45%) | Manifestations liées à la contraction des muscles lisses au niveau digestif, peuvent égarer le diagnostic
• Nausées, vomissements, diarrhées, Douleurs abdominales persistantes, Dysphagie | | Autres manifestations | - Neurologies (8-15%) : céphalées, confusion, vertiges, baisse du champ visuel
• Goût métallique dans la bouche
• Contractions utérines
• Sensation de mort imminente |

Arguments diagnostiques (anaphylaxie)

| Délai après exposition | Anaphylaxie survient < 1h après le contact allergénique, ce délai varie selon la source d'allergènes et le mode d'exposition :

• Muqueuses (30 min), Piqûres (15 min), Intra-veineux (5 min)
• Plus la réaction survient vite, plus le risque qu'elle soit sévère est élevé 🔥 | | --- | --- | | Situations devant faire suspecter une anaphylaxie | - Installation rapide de : atteinte cutanéo-muqueuse + (atteinte respiratoire et/ou hypotension artérielle)
• Hypotension artérielle après exposition à un allergène connu du patient
• Apparition de ≥ 2 signes après exposition à un probable allergène, parmi : atteinte cutanéo-muqueuse, atteinte respiratoire, hypotension artérielle (ou signe de mauvaise perfusion d'organes) et signes gastro-intestinaux | | Réaction biphasique | Réaction peut être biphasique dans < 20% des cas :
• Réapparition des symptômes > 4h après la phase initiale (généralement dans les < 72 heures)
• Justifie une surveillance prolongée de tout choc anaphylacique (surveillance ≥ 6h, même si résolution des symptômes) |
• Diagnostics différentiels

Bilan paraclinique

Réalisé à l'hôpital, et ne doit en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique (adrénaline IM, notamment)

• Confirmation de l'anaphylaxie
• Bilan étiologique d’une anaphylaxie

Prise en charge en urgence de l’anaphylaxie

• Résumé de la prise en charge en urgence
• Adrénaline (en urgence)

• Ex. arrêt immédiat de la perfusion d'un médicament, d'un produit de contraste
• En cas de suspicion d'allergie alimentaire, ne pas tenter la vidange gastrique ❌ (risque d'inhalation)
• Retrait du dard en cas de piqûre d'hyménoptère (sujet de débat) : → Risque est de compléter l'injection de venin par pression du sac → Retrait prudent, idéalement par une équipe médicalisée, après avoir réaliser les premiers traitements → Selon le CEP : le retrait précoce du dard est plus important que la manière de l'enlever | | Position | - En l'absence de dyspnée : patient allongé, jambes surélevées (Trendelenburg)
• Si oedème de Quincke, ou détresse respiratoire, et patient non-intubé : position demi-assise
• Ne pas verticaliser ❌ (risque d'arrêt cardiaque par désamorçage de la pompe cardiaque : vasoplégie majeure, adiastolie)
• Si inconscient : PLS
• Si femme enceinte 🤰🏻 : décubitus latéral gauche | | Remplissage | Remplissage vasculaire (dès que possible), permet de restaurer rapidement une tension artérielle correcte si choc :
• En 1ère intention : sérum salé isotonique, puis solutés de remplissage faiblement allergisants (cristalloïdes)
• Adapter selon la réponse tensionnelle à l'adrénaline, Adulte : 500-1000 mL, Enfant : 20mL/kg | | Voies respiratoires | - Oxygènothérapie (dès que possible) : haut débit (≥ 10L/min) ou guidé par SaO2 (objectif Sp02 > 95%)
• Si obstruction des voies aériennes : → Oedème de Quincke : Libérer les VAS (intubation orotrachéale, ou trachéotomie si nécessaire) → Supérieures : aérosols d'adrénaline en complément (5mg en nébulisation) → Inférieures (bronchospasme : wheezing, sibilants) : bronchodilateurs (β2-agoniste de CA en nébulisation, salbutamol) | | Médicaments au décours de l'urgence | Antihistaminiques, Corticoïdes, il ne s'agit pas de médicaments de l'urgence ⚠️ :
• Actifs sur l'urticaire et le prurit, leur association diminue les symptômes de la phase tardive
• Anti-histaminique de type 1 (Anti-H1) : sont efficaces seulement sur les symptômes cutanéomuqueux (polaramine IV 5mg)
• Corticoïdes aux mêmes doses que dans l'asthme en cas de bronchospasme associé | | Surveillance | Surveillance ≥ 6h dans tous les cas, et 12-24h si atteinte sévère (cardio-vasculaire, respiratoire) |