https://radiopaedia.org/articles/haemochromatosis
| Prévalence | - Maladie génétique la plus fréquente dans les populations blanches [prévalence : 3-5 pour 1000 personnes (soit 1/300)]
- Il existe plusieurs hémochromatoses génétiques, mais Hémochromatose de type 1 est de loin la plus fréquente (> 95% des cas) |
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| Physiopath. | 1. Mutations dans l’hémochromatose sont responsables de la disparition de l'hepcidine
(mécanisme par lequel les protéines impliquées dans la survenue d'une hémochromatose régulent l'expression de l'hepcidine est mal connu)
- Augmentation expression des transporteurs DMT1 et ferroportine : augmentée de manière inappropriée (en réponse à la baisse d’hepcidine)
- Absorption de fer supérieure aux pertes journalières > Accumulation progressive dans l'organisme |
| Type 1 | Hémochromatose de type 1 est liée à une mutation du gène HFE (chromosome 6), 2 mutations ponctuelles ont été identifiées :
- C282Y est la mutation la plus fréquente (nommée actuellement pCys.282Tyr) :
→ Fréquence : 5-10% de la population est hétérozygote, 90% des hémochromatoses sont homozygotes pour la mutation C282Y
→ Transmission : autosomique récessif, Hétérozygotie simplex C282Y n'a pas d'expression clinique ❌
→ Pénétrance : incomplète, expressivité variable (pourcentage élevé de patient porteur de la mutation n'aura aucune expression phénotypique)
(impossible de prédire quels sujets homozygotes pour la mutation C282Y évolueront vers une hémochromatose symptomatique)
- H63D = His 63 Asp (remplacement, en position 63, d'une histidine par un acide aspartique) :
→ Pathologique seulement si association à C282Y : patients hétérozygotes composites C282Y/H63D |
| Autres mutations | Autres mutations touchant d'autres gènes ont été identifiées, mais sont exceptionnelles
(hepcidine, ferroportine, hémojuvénile, récepteur de la transferrine) |
Démarche diagnostique : Hémochromatose
- Images
- Examens complémentaires pour le diagnostic d’hémochromatose
| Facteurs de variabilité de l’expression
de la maladie | - Facteurs génétiques, qui conditionnent le degré de surcharge en fer
- Facteurs environnementaux (hépatopathie pré-existante, alcoolisme chronique associé)
- Sexe, avec des âges de début différents :
→ Homme : 1ers symptômes sont observés entre 30-50 ans
→ Femme : maladie devient patente seulement après la ménopause (accumulation du fer retardée par les menstruations) |
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| Règles 3A | Règles des trois A, association : asthénie inexpliquée chronique + arthralgies + élévation des aminotransférases ALAT |
| Articulaire | Manifestations articulaires font parti des manifestations les plus précoces avec l’asthénie, mais souvent négligée :
- Nombres d’articulations touchées (poly-oligo), Destructrice ou non ? (oui), Horaire ? (inflammatoire), Topographie (articulations distales main)
- Drapeaux rouges devant faire évoquer une arthropathie hémochromatosique 🚩 :
→ Arthrose ou Chrondrocalcinose à un âge < 50 ans
→ Arthrose sur des sites habituellement préservés par l'arthrose primitive, sans contexte post-traumatique :
° Poignets, Chevilles
° Épaules (omarthrose centrée, sans rupture de la coiffe des rotateurs)
° Poignet de main douloureuse par atteinte des métacarpo-phalangiennes : notamment MCP 2-3 +++
(pincement articulaire avec microgéodes, condensation osseuse sous-chondrale, ostéophytose en hameçon/crochet) |
| Atteinte hépatique | - Élévation des transaminases prédominant sur ALAT souvent < 3N, Hépatomégalie : retrouvé chez 95% des symptomatiques
- Évolution vers une cirrhose et ses complications (HTP, insuffisance hépatocellulaire) : explique 90% des décès dus à l'hémochromatose |
| Cardiaque | Atteinte cardiaque n'est pas corrélée à celle des autres organes : CMD, CMR (plus rarement), Trouble du rythme (notamment FA) |
| Diabète | - Diabète survient à un stade tardif, risque plus important si hépatopathie pré-existante
- Diabète évolue en effet pour son propre compte une fois déclaré : pas de régression avec la déplétion martiale
- Accumulation pancréatique du fer, conduisant à des phénomènes oxydatifs :
→ Insulinopénie par apoptose des cellules β des îlots de Langerhans : principal mécanisme du diabète
→ Insulinorésistance
→ Cellules α responsables de la sécrétion de glucagon, Sécrétion exocrine pancréatiques : normales |
| Hypogonadisme | Hypogonadisme par insuffisance gonadotrope (secondaire l'accumulation de fer dans l'hypophyse)
→ Saignées ne permettent pas d'obtenir une récupération ❌ |
| Os | Ostéoporose peut survenir de manière indépendante à l’hypogonadisme (diminution DMO, augmentation risque fractuaire) |
| Cutanéo-muqueuse | - Mélanodermie = coloration grisâtre/brune ou gris/verdâtre des téguments, survient tardivement au cours de l'évolution
- Mélanodermie peut être diffuse, ou limitée à :
→ Parties génitales, muqueuse buccale
→ Zones découvertes (visage, cou, dos des mains, avant-bras, partie inférieure des jambes) |
Prise en charge thérapeutique de l’hémochromatose
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📌 Pas de traitement en cas de Stade 0-1 (asymptomatique, avec ferritine normale)
→ simple surveillance est proposée (tous les 1 à 3 ans en fonction de l'âge et du sexe)
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Traitement de référence = Saignées (soustractions sanguines régulières) |
| Fréquence |
1. Traitement d’induction (jusqu’à obtention de ferritine cible) : rythme hebdomadaire |
- Traitement d’entretien : tous les 2 à 4 mois en fonction des patients |
| Objectifs | Ferritine < 50 µg/L, si possible CST < 45% |
| Contre-indications temporaires | - Grossesse
- Hb < 11 g/dL
- Artériopathie sévère des membres inférieurs
- FC < 50 bpm, FC > 100 bpm, PAS < 100 mmHg |
| Réversibles | Asthénie, Mélanodermie, Pertubations du bilan hépatique, Hépatomégalie, Hépatalgies |
| Atteintes non ou peu réversibles | Saignées évitent leur installation, mais ne permettent pas leur régression :
- Arthralgies, Cardiomyopathie : amélioration partielle
- Diabète, Cirrhose, Hypogonadisme : irréversible en général |
| | Autres moyens thérapeutiques |
| Alternatives | - Érythraphérèse : soustraire en 1 fois un volume plus important de GR que les saignées
- Chélateur du fer en parentéral : Déféroxamine en 2nd intention si CI aux saignées |
| Conseils alimentaires | - Supprimer boissons alcoolisées, Éviter apport en vitamine C qui favorise absorption du fer
- Régime pauvre en fer n’est pas indiqué ❌ |
| Arthralgies | Saignées peu efficaces sur les manifestations articulaires, qui peuvent justifier :
- Antalgique pallier 1/2 (possible de manière prolongée), AINS/Colchicine (ponctuellement)
- Synoviorthèse, Infiltrations articulaires (souvent très efficaces)
- Kinésithérapie, Ergothérapie (orthèses), Podologie ... |
| Suivi | - Dépistage systématique d'un CHC, tous les semestres : échographie + ɑ-foetoprotéine
- Diabète : pas de suivi par HbA1c car taux faussement diminué de HbA1c si saignée |
- Cours