https://manuel4.cuen.fr/spip.php?rubrique14
https://www.sfendocrino.org/complications-degeneratives-et-metaboliques-du-diabete/
- Physiopathologie (rang C)
| Épidémiologie | - ND = 1ère cause d'insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux (soit 25-50% des patients arrivant en IRT)
- Environ 30% des diabétiques vont développer une ND évoluant vers l’insuffisance rénale |
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| FR non modifiables | - ATCD familiaux d'insuffisance rénale, surtout si liée au diabète
- Origine : Afrique subsaharienne, Antilles, Île Maurice, Inde, Madagascar, Réunion, Îles du Pacifique, Amérique du Sud |
| FR modifiables | - Tabac
- Ancienneté du diabète (dans le type 1, toujours après 10 ans d'évolution, rarement avant l'âge de 15 ans)
- Mauvais équilibre glycémique et tensionnel chronique
- Signe d'insulinorésistance (obésité abdominale, hyperTG, forts besoins en insuline ...)
- HTA, Grossesse (néphropathie diabétique peut apparaître ou s'aggraver pendant la grossesse) |
- Histoire naturelle de la néphropathie diabétique
Diagnostic de la néphropathie diabétique
- Dépistage, puis surveillance annuelle de l'atteinte rénale d'un patient diabétique
Diagnostic positif
- Place de la Biopsie rénale pour le diagnostic de la néphropathie diabétique
- Classification des néphropathies diabétiques (n’est plus dans le collège d’endocrino)
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DT1 |
DT2 |
| Délai |
Survient > 5 ans après le diagnostic (en moyenne 10-15 ans) |
Possible au moment du diagnostic (évolution plus silencieuse) |
| Signes néphrologiques |
- Albuminurie A2 → HTA + Albuminurie A3 (SN 10%) → IR |
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- Absence habituelle d’hématurie ❌
- Reins de taille normale lors de l'IRT | - HTA (précède la néphropathie) → Albuminurie A2 → Albuminurie A3 (SN 10%) → IR
- Absence habituelle d’hématurie ❌
- IRC n’est pas associée à une albuminurie dans 30% des cas |
| Glycémie | Mauvais contrôle glycémique sur une longue période | Mauvais contrôle glycémique sur une longue période |
| RD | Rétinopathie diabétique quasi-constante | Rétinopathie diabétique dans 75% des cas |
| Macro-angiopathies | Fréquentes | Fréquentes, mais plus précoces |
- Rechercher les complications associées à la néphropathie diabétique (rang C)
Prise en charge thérapeutique de la néphropathie diabétique
- Adaptation des antidiabétiques en cas d’insuffisance rénale
| Prévention primaire | - Arrêt du tabac (souvent négligé, diminue de 30% la survenue/aggravation d'une microalbuminurie, dans les 2 types)
- Traitement anti-hypertenseur (prévient la néphropathie diabétique, ou ralentit sa progression)
- Contrôle glycémique optimal, rappels sur objectifs de HbA1c (marqueur moins fiable si IRC) :
→ Diabète nouvellement diagnostiqué, et sans complications : HbA1c cible à 6,5%
→ En cas de MRC stade 3 : HbA1c ≤ 7%
→ En cas de MRC stade 4(sévère) ou 5 (suppléance) : HbA1c entre 7-8% |
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| Prévention secondaire | - PA, Créatinine + estimation du DFG (selon la formule MDRD ou CKD-EPI) : 1x/an
- Rapport albuminurie/créatininurie sur échantillon d'urine (+ BU pour rechercher une hématurie, infection urinaire) :
→ DT1 : à partir de la 5e année de diabète puis 1x/an
→ DT2 : au moment du diagnostic de diabète puis ensuite 1x/an
→ Si détection de microalbuminurie, le résultat doit être confirmé à M6
(nombreux FP : tabac, infection urinaire, activité physique, orthostatisme prolongé, fièvre …) |
| Néphropathie débutante et avérée | - Contrôle de la PA et de la protéinurie : Restriction sodée 5-6g/jour, IEC/ARA2, Diurétiques
- Apport protéique : 0,8 à 1 g/kg/jour si DFGe < 60 mL/min
- Apport calorique suffisant : 25 à 35 kcal/kg/jour
- Inhibiteurs de SGLT2 recommandés en 1ère intention en association avec metformine dans le DT2 si MRC associée
(protection cardiovasculaire + effet néphroprotecteur chez le diabétique, mais CI si < 45 mL/min)
- Agonistes des récepteurs GLP1 : ont aussi démontré leur effet cardioprotecteur et néphroprotecteur chez les diabètiques
- Finérénone : effet néphroprotecteur au cours de la néphropathie diabétique
(antagoniste non stéroïdien du récepteur minéralocorticoïde, pas encore commercialisé en France en 2024) |
- Prise en charge des autres facteurs de risque cardio-vasuculaires
- Contrôle de la PA et de la protéinurie
- Restriction protidique (modérée et adaptée au patient)
- Situations où une intervention du néphrologue est nécessaire