https://radiopaedia.org/articles/pancreatic-ductal-adenocarcinoma-4?lang=us

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Adénocarcinome pancréatique exocrine constitue un problème majeur de santé publique, urgence diagnostique et thérapeutique 🔥

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• Épidémiologie
• Facteurs de risque

Anatomo-pathologie des cancers du pancréas

Anatomie pancréas : https://radiopaedia.org/articles/pancreas & https://chirurgie-digestive-sat.aphp.fr/chirurgie/pancreatectomies/anatomie-du-pancreas/

• Classification TNM (à titre indicatif)

| Localisations | Cancer peut également toucher la totalité du pancréas :

1. Tumeurs de la tête (60-70%) : → Apparaissent à droite du bord gauche de la veine mésentérique supérieure (VMS) → Crochet (processus unciné) et l’isthme (col) sont considérés comme faisant partie de la tête du pancréas
2. Tumeurs du corps (20%) : surviennent entre le bord gauche de la VMS et le bord gauche de l'aorte
3. Tumeurs de la queue (10%) : surviennent entre le bord gauche de l'aorte et le hile de la rate | | --- | --- | | Aspect macroscopique | - Nodule mal limité, induré, scléreux

• Pancréas d’amont peut être le siège d’une pancréatite ou de lésions de type PanIN | | Aspect microscopique | 1. Adénocarcinome canalaire ou ductal (90% des cas) : → Cellules tumorales expriment les cytokératines 7 et 19, mais la cytokératine 20 est négative : CK7+, CK19+, CK20- → Emboles périnerveux et/ou Abondant stroma desmoplastique : sont caractéristiques → Grade histologique (valeur pronostique) selon : différenciation glandulaire, production de mucus, index mitotique, atypies nucléaires

2. Carcinomes neuro-endocrines (1-2%), développés à partir des îlots de Langerhans |

Présentation de l’adénocarcinome du pancréas

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Diagnostic est le plus souvent tardif, la symptomatologie diffère selon le siège de la tumeur :

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| AEG | Anorexie, fatigue, amaigrissement souvent rapide et important ⭐️ → Origine est multi-factorielle : anorexie, douleurs, ictère, production de cytokines, diabète et stéatorrhée | | --- | --- | | Douleur | Signe révélateur le plus fréquent (70-75%), surtout si localisation au corps :

• Témoigne d’un envahissement des plexus nerveux cœliaques (anciennement plexus solaire)
• Douleur pancréatique souvent de de type solaire, transfixiante, insomniante et favorisée par le décubitus (tumeur du corps) - Peut se projeter sous les côtes et parfois uniquement dans le dos (certains patients consultent d’abord un rhumatologue) | | Ictère | Ictère nu cholestatique (dans 50% des cas, révèle la plupart des tumeurs de la tête, lentement progressif, évolue sans rémission) :
• Nu : sans fièvre, ni colique hépatique (diagnostic différentiel avec la lithiase biliaire)
• Cholestatique : avec urines foncées et selles décolorées, puis prurit et lésions de grattage
• Grosse vésicule tendue et indolore (loi de Courvoisier et Terrier), palpable 1x/2 en cas de cancer de la tête du pancréas ⭐️
• Risque : peut évoluer vers une angiocholite ⚠️ (fièvre, frissons, septicémie) | | Autres symptômes | - Pancréatite aiguë révélatrice (1-5 % des cas)
• Vomissements, en particulier par sténose duodénale (obstruction digestive haute parfois révélatrice)
• Diarrhée : avec ou sans stéatorrhée
• Douleurs, Occlusion révélatrices de métastases (foie, péritoine ...) à type de syndrome de Koenig (par carcinose) | | Palpation | - Hépatomégalie : soit à bord lisse (foie de cholestase), soit dure et/ou nodulaire (métastases hépatiques)
• Masse pancréatique : parfois palpable
• Ascite, Métastases péritonéales palpables (abdomen, ombilic, cul de sac de Douglas)
• Adénopathie sus-claviculaire gauche (adénopathie de Troisier) | | Général | - Décompensation d’un diabète connu ou Survenue chez un patient de > 50 ans sans FR de diabète ⭐️
• Phlébites migratrices et récidivantes, Embolies pulmonaires : justifie la recherche d’un cancer > 50 ans
• Syndrome dépressif ou anxiété fréquemment associés (prise en charge adaptée à prévoir) |
• Diagnostic différentiel

Examens complémentaires dans l’adénocarcinome du pancréas

• Imagerie d’un adénocarcinome du pancréas
• Marqueur CA 19.9
• Résumé du bilan pré-thérapeutique

| Résumé | - Diagnostic positif : échographie abdominale + TDM-TAP injectée ± Preuve histologique par biopsie si non-résécable

• Bilan d’extension : CA 19-9 + échographie abdominale, TDM-TAP injectée, Écho-endoscopie ± IRM pancréatique, ± Coelioscopie | | --- | --- | | Biologie | Pas d’examen biologique nécessaire au diagnostic ❌ :
• Marqueurs tumoraux : CA-19-9 (valeur seulement pronostique)
• Syndrome inflammatoire
• Bilan hépathique : élévation de la bilirubine, cholestase (si cancer obstructif de la tête)
• Bilan de coagulation : TP abaissé en cas de cholestase prolongée, avant toute biopsie ou geste interventionnel
• Glycémie à jeun, Hb1Ac : Hyperglycémie (15 à 50 % des cas)
• Créatininémie, clairance calculée (avant TDM)
• Préalbumine, Albuminémie pour évaluer la dénutrition (en cas d’ictère avec dénutrition, il faut réaliser un drainage biliaire pré-opératoire et une renutrition avant la chirurgie) | | Imagerie | - Échographie abdominale (opérateur dépendant, et donc non recommandée isolément)
• TDM-TAP injectée [avec protocole pancréas, en 1ère intention si tumeur est fortement suspectée (ex. ictère nu avec AEG)] : indispensable
• IRM pancréatique : → À visée diagnostique (apparait en HypoT1 fat-sat), éventuellement si : intolérance à l’iode, pas de lésion en TDM, tumeurs kystiques du pancréas → Bilan d’extension (non systématique), recommandée avant chirurgie pour éliminer des métastases hépatiques occultes
• Écho-endoscopique (opérateur-dépendant, nécessite une sédation, Se 72%, Sp 90% pour tumeurs) : → Impossible en cas de sténose digestive infranchissable ou d’ATCD de gastrectomie partielle ⚠️ → À visée diagnostique : meilleur examen pour tumeurs < 2 cm, Preuve cytologique ou histologique par cytoponction si tumeur non-résécable → Bilan d’extension locorégional : envahissement ganglionnaire, précise l’envahissement vasculaire si le scanner est douteux | | Place de la biopsie | Preuve histologique avant tout traitement et éliminer les histologies rares (TNE, lymphome ...) ou les autres diagnostics (pancréatite chronique ...)

1. Biopsie de la tumeur pancréatique par voie percutanée (sous guidage échographique ou TDM) : → Indiqué si : Tumeur non-résécable, Tumeur métastatique ✅ → Ne pas ponctionner une tumeur résécable chez un patient opérable ❌
2. Biopsie d’une métastase : → Biopsies sous cœlioscopie : en cas de métastases péritonéales → Ponction-biopsie : en cas de métastase hépatique, ou adénopathie sus-claviculaire | | NON | - TDM thoracique n’est pas coût-efficace (métastases pulmonaires isolées sont exceptionnelles), en pratique cependant, tous ont un TDM TAP

• CPRE : pas de place dans le bilan diagnostique, à envisager avant pose de prothèse pour décompression biliaire
• TEP scan ❌ : pas d’intérêt dans le cancer du pancréas car il ne différencie pas pancréatite chronique et cancer |

Prise en charge : HORS PROGRAMME

• Drainage biliaire dans le cas d’un adénocarcinome du pancréas

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Ne figure pas dans les objectifs de connaissance de l'item (à titre indicatif) :

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