https://radiopaedia.org/articles/abdominal-aortic-aneurysm

| Anévrisme | Anévrisme artériel est une dilatation focale et permanente de l’artère avec une perte du parallélisme de ses parois, et dont le diamètre est > 1,5x le diamètre d’amont, dilatation peut être fusiforme ou sacciforme Diamètre normal de l’aorte abdominale : 18-20 mm (chez l'homme), 14-16 mm (chez la femme) Définition HAS : → Soit Diamètre antéro-postérieur > 30 mm → Soit Dilatation de ≥ + 50% par rapport au diamètre de l'aorte abdominale sus-jacente normale | | --- | --- | | Localisations | - Aorte abdominale : localisation la plus fréquente, se développe préférentiellement dans le segment sous-rénal (peut être exclusivement limité à l’aorte sous-rénale ou s’étendre aux artères iliaques)

• Anévrismes périphériques les plus fréquents concernent les artères poplitées, puis artères iliaques
• Artères cérébrales | | FR principaux | - Tabagisme, âge avancé, sexe masculin, ATCD familiaux d’AAA
• Diabétiques sont moins souvent atteints (via la médiacalcose, facteur protecteur) | | Sex-ratio, Âge Prévalence | - Prévalence des AAA est de 5% pour les hommes de > 65 ans
• Prévalence chez la femme est mal connue et est inférieure à celle observée chez l’homme | | Étiologies | - AAA associé à des lésions athéromateuses sur d’autres sites dans 80-90% des cas
• Maladies des tissus élastiques (maladie de Marfan, d'Ehlers-Danlos, syndrome de Loeys-Dietz)
• Aortite (maladie de Takayasu, Behçet, Horton, syphilis)
• Évolution anévrismale d’une dissection aortique | | Physiopath. | Caractéristiques histologiques d’un AAA diffèrent de l’athérosclérose (même s’ils partagent des FR) :

1. Suractivité d'enzymes détruisant la matrice collagénique (métalloprotéases)
2. Destruction des fibres élastiques et une fragmentation des fibres de collagène
3. Altération de la média aortique, perdant progressivement sa capacité à lutter contre la distension | | Croissance | - Diamètre de l’AAA augmente avec le temps (en moyenne 2-4 mm/an)

• Vitesse de croissance n’est pas linéaire chez un même patient et il existe des variations d’un patient à l’autre
• Vitesse de croissance est d’autant plus rapide que le diamètre aortique est plus grand
• AAA est dit « à croissance rapide » s’il augmente de > 1 cm/an (indication chirurgicale) | | Risque évolutif | Risque évolutif d’un AAA est sa rupture, ce risque augmente avec le diamètre (justifie surveillance ou PEC) :
• Risque de rupture annuel < 0,5% : pour un diamètre < 40 mm
• Risque opératoire est plus important que le risque de rupture spontanée : pour un diamètre < 50 mm
• Risque de rupture spontané est supérieur au risque opératoire : pour un diamètre > 55 mm
• Prise en charge chirurgicale est indiquée devant un diamètre > 50-55 mm
• Risque de rupture est majoré chez la femme à diamètre égal (x4) |

Démarche diagnostique face à un AAA

• Examens complémentaires (pratiqués en fonction du contexte clinique)
• Autres localisations anévrismales
• Focus : Situations d’urgence 🔥

| Asymptomatique | Découverte fortuite : → Masse battante et expensive dans la région para-ombilicale, avec ou sans souffle (plutôt chez les sujets maigres ou si l’anévrisme volumineux) → Imagerie abdominale le plus souvent (échographie, TDM, IRM, voire calcifications du sac anévrismal en RX) Dépistage par écho-Doppler de l’aorte abdominale chez les patients à risque :

• Tous les artériopathes
• Hommes âgés de 60-85 ans
• Femmes hypertendues ou tabagiques âgées de 60-85 ans
• Hommes et Femmes de > 50 ans avec des ATCD familiaux d’anévrisme aortique chez des apparentés de 1er degré | | --- | --- | | Symptomatique (complications) ⭐️ | - Anévrisme peut être découvert au stade de fissuration voire rupture (urgence vitale) : → Rupture peut être rétropéritonéale (syndrome fissuraire) ou intrapéritonéale (foudroyante) → Douleur abdominale ou lombaire ± tableau de choc hémorragique si rupture → Si AAA connu : orientation vers centre spécialisé de chirurgie vasculaire où une TDM abdominale est réalisée → Si AAA non connu : imagerie pour explorer les douleurs, puis orientation vers un centre secondairement
• Fissuration peut se faire dans un organe adjacent (beaucoup plus rarement) : → Fistule aortocave : insuffisance cardiaque à débit élevé (défaillance hémodynamique sans déglobulisation) → Fistule aortodigestive : hémorragie digestive (hématémèse ou rectorragie) avec défaillance hémodynamique
• Complication embolique à partir de la thrombose intra-anévrismale : → Versant endoluminal d’un anévrisme est souvent tapissé d’un thrombus → Occlusion artérielle aiguë du membre inférieur, Embolies de cristaux de cholestérol (orteil bleu)
• Manifestations de compression des tissus et organes adjacents : → Duodénum (vomissements post-prandiaux), Nerfs (radiculalgies, douleurs solaires) → VCI (oedèmes des membres inférieurs), Os (érosions vertébrales), Voies urinaires (coliques néphrétiques)
• Anévrisme inflammatoire (développement d’une gangue inflammatoire autour de l’anévrisme) : → Fièvre, AEG, Syndrome inflammatoire biologique (VS, CRP) | | Signe de Bakey | Possible de mettre sa main entre le pôle supérieur de l’anévrisme et les côtes du patient (anévrisme sous-rénal) |

Prise en charge de l’AAA

• Prise en charge chirurgicale (si indiquée)

| Bilan diagnostique | Découverte d’un AAA justifie la recherche systématique de :

• Anévrisme poplité (associé dans 30% des cas) : écho-Doppler des artères des membres inférieurs
• Anévrisme des artères iliaques : écho-Doppler ou angio-TDM lorsqu’elle est pratiquée
• Anévrisme de l’aorte thoracique : angio-TDM TAP
• Dépistage des localisations habituelles de l’athérosclérose : en particu­lier coronaires et troncs supra-aortiques ⭐️ | | --- | --- | | Mesures générales | - Recherche d’un AAA chez les apparentés de 1er degré de > 50 ans
• Arrêt du tabac (favorise la croissance et la rupture), Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire; | | Traitement médical | - Pas de médicament spécifique permettant de limiter la croissance, faire régresser le diamètre ou prévenir la rupture d’un AAA ❌
• En raison des FR communs avec athérosclérose : statines, antiplaquettaire, IEC/ARA2 … | | CAT selon le diamètre | - Diamètre < 40 mm : échographie de surveillance 1x/an
• Diamètre 40-49 mm : échographie de surveillance tous les 6 mois
• Diamètre à partir de 50 mm : chirurgie discutée chez l’homme, voire avant 50 mm chez la femme
• En cas de croissance rapide (> 1cm/an) ou Anévrisme compliqué : traitement chirurgical indiqué | | Survie | Survie des malades, mêmes opérés, est inférieure à celle de la population générale
• Surmortalité expliqués par : âge avancé, FRCV, athérosclérose associée, BPCO et autres pathologies liées au tabac
• Patient risque 10x plus de décéder d'une autre atteinte cardiovasculaire (coronarienne ou AVC) que de rupture d'AAA |