https://radiopaedia.org/articles/acute-appendicitis-2?lang=us
- Physiopathologie
- Terrain de l’appendicite aiguë
| Fréquence | Urgence abdominale la plus fréquente, concerne 7% de la population dans les pays occidentaux, dont 20% sont compliquées
- En France, chaque année : 90.000 appendicectomies sont réalisées, soit 1,4 pour 1000 habitants
(HGE : 130 000 appendicectomies/an en France = 30 % des interventions de chirurgie abdominale)
- Autrefois, l'appendicectomie était réalisée quasi-systématiquement en cas de douleurs en fosse iliaque droite
Aujourd'hui elle est pratiquée seulement après une démarche diagnostique |
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| Couches de l’appendice | Appendice = organe immunitaire dont la structure est riche en tissus lymphoïdes, avec une paroi est composée de 4 couches :
- Séreuse externe
- Musculeuse (composée d'une couche longitudinale, et d'une couche circulaire)
- Sous-muqueuse (comportant de nombreux follicules lymphoïdes)
- Muqueuse (délimite la lumière appendiculaire) |
| Localisations | Variations anatomiques de localisation de l’appendice vermiforme et/ou du cæcum sont fréquentes :
- En position latéro-caecale (70%) :
→ Au niveau de la face postéro-médiale du caecum
→ Diverticule tubulaire situé à environ 2 cm de la terminaison de l’iléon au niveau de la valvule iléo-cæcale
→ Base d’implantation se situe à la zone de convergence des 3 bandelettes musculaires longitudinales du côlon droit
- Appendice rétro-caecal (25%)
- Appendice pelvien (5%)
- Rarement : appendice méso-cœliaque (pré-iléal ou rétro-iléal) et appendice sous-hépatique
- Exceptionnellement : appendice dans partie centrale de l’abdomen ou en fosse iliaque gauche en cas de mésentère commun |
| Vascularisation | Vascularisation de l’appendice vermiforme dépend de l’artère appendiculaire (= branche terminale de l’artère iléo-colique) |
| Dimension | Forme conique, longueur entre 2-20 cm (en moyenne 8cm), épaisseur est de 4 à 8 mm environ |
Forme non compliquée de l’appendicite (80%)
Forme clinique classique latéro-caecale, simple
- Présentation d’une appendicite classique (latéro-caecale, simple)
- Confirmation du diagnostic de l’appendicite
Autres formes cliniques
- Formes cliniques d’appendicite selon la topographie de l'appendice
- Formes cliniques d’appendicite selon le terrain
Probabilité du diagnostic
- Scores clinico-biologiques pour le diagnostic d’appendicite aiguë
- Diagnostics différentiels de l’appendicite (nombreux)
Prise en charge des formes non compliquées d’appendicite
- Complications post-opératoires, et Pronostic après appendicectomie
| Quand ? |
Traitement est toujours chirurgical, réalisé en urgence (en raison du risque d'évolution vers une forme compliquée) |
| Délai de PEC |
- Si absence de signes cliniques de gravité : délai < 24h |
- Formes avec signes cliniques de gravité ou sur terrain fragile : délai < 4h |
| Pré-opératoire | - Patient à jeun en attendant l'intervention chirurgicale
- ATB probabiliste
- Antalgique (paracétamol ou phloroglucinol) + Hydratation par voie IV + Correction des troubles hydro-électrolytiques |
| Voie d'abord | - Soit courte laparotomie oblique en FID (= incision de McBurney)
- Soit coelioscopie (avantage de permettre une exploration complète de l'abdomen, bénéfice esthétique avec des cicatrices de taille réduite) |
| Appendicectomie
avec courte ATB | 1. Exploration de la cavité péritonéale, afin de confirmer le diagnostic ou rechercher une autre étiologique
(si épanchement liquidien : faire un prélèvement systématique pour examen bactériologique)
- Appendicectomie
- Examen anatomopathologique de la pièce (systématique) : confirme le diagnostic, élimine de principe une tumeur de l'appendice
(par ordre de fréquence : Tumeurs carcinoïdes > Adénocarcinomes appendiculaires > Cystadénocarcinome)
- Antibioprophylaxie peropératoire de courte durée (24-48h) par amoxicilline-acide clavulanique (complète le geste) |
| Non | Toilette péritonéale locale ou Drainage péritonéal ❌ : non recommandés si forme non compliquée |
| Sortie | - Reprise de l’alimentation : le lendemain
- Sortie du patient pour les formes non compliquées : dans les 24 à 48h (3ème jour) |
| Alternative
en cours d’évaluation | *Traitement médical seul (cette option n'est pas la référence, ne fait pas parti des recommandations, en cours d’évaluation) ❌
- Amoxicilline-acide clavulanique ****ou C3G + imidazolé
- Si allergie aux β-lactamines : fluoroquinolone + imidazolé* |
Formes compliquées de l’appendicite (20%) ⚠️
- Péritonite appendiculaire généralisée (urgence chirurgicale absolue)
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Plastron appendiculaire |
Abcès appendiculaire |
| Signes généraux |
Fièvre modérée |
Signes généraux plus marqués (fièvre > 38,5°C, sans frissons) |
| Symptômes |
Douleur en FID |
- Douleur/Défense en FID |
- Syndrome subocclusif fréquent par iléus réflexe |
| Palpation | - Masse douloureuse en FID
- Peau rouge/chaude en regard
- Empâtement de la FID
- Reste de l’abdomen est souple | - Empâtement/masse douloureuse de la FID
(qui peut s’étendre au flanc droit et à l’hypogastre)
- Reste de l’abdomen est souple et indolore |
| Biologie | HyperPNN | HyperPNN |
| TDM | Masse de la FID engainant les anses grêles avec signes inflammatoires très importants | - Collection liquidienne entourée d'une coque prenant le PDC
- Réaction inflammatoire des mésos et des organes adjacents
- Iléus réflexe |
| ATB ? | ATB probabiliste puis adaptée : pendant 7 jours | ATB probabiliste puis adaptée : pendant 7 jours |
| Geste ? | Non | - Soit Drainage percutané radiologique : si grande taille
- Soit Drainage chirurgical : si petite taille ou signes péritonéaux |
| Appendicectomie ? | Appendicectomie : à 3 mois | Appendicectomie : à 3 mois |