• Au stade d’ischémie d’effort (claudication) : 15% à 5 ans
• Au stade d’ischémie permanente chronique (symptômes au repos) : 25% à 1 an et 70% à 5 ans | | Comorbidité FR | Origine athéromateuse de l’AOMI est la plus fréquente, l’AOMI est l’expression locale d’une maladie systémique dont le pronostic est en partie conditionné par les complications cardiaques (angor et infarctus du myocarde) et cérébrovasculaires FR de l’AOMI sont les FRCV (âge, tabac, diabète, HTA, hypercholestérolémie), mais les FR dominants sont le tabac et le diabète | | Autres étiologies | AOMI correspond à > 95% des atteintes artérielles oblitérantes des membres inférieurs Artériopathies non athéromateuses touchant les membres inférieurs sont :
• Artériopathies inflammatoires : Buerger, Takayasu, Horton, certaines collagénoses (périartérite noueuse, lupus ...)
• Dysplasie fibromusculaire (au niveau iliaque ou poplité)
• Coarctation de l'aorte (cause de l'hypodébit en aval, dont les membres inférieurs)
• Atteintes post-radiques, post-traumatiques, atteintes toxiques (dérivés de l'ergot de seigle ...)
• Gelures, Compressions extrinsèques
• Atteintes spécifiques de l'artère poplitée : artère poplitée piégée, kyste poplité sous-adventiciel |

Démarche diagnostique dans l’AOMI

• Classification

• Présentations cliniques

• Localiser la sténose/obstruction dans l’AOMI (tombé en annale)
• Diagnostic différentiel

Examens complémentaires

• Focus : Index de pression systolique (IPS)

<aside> 📌 AOMI est évoquée cliniquement, confirmée en 1ère intention par la mesure des pressions

Après confirmation, on réalise un bilan (évaluer objectivement l’handicap fonctionnel, sévérité hémodynamique, localisation des lésions)

</aside>

• Examens de 2nd intention

| Test de marche | - Test de marche de 6 minutes : pas spécifique du bilan de l'AOMI, aussi utilisé dans d'autres situations (insuffisance cardiaque ...), la distance parcourue en 6 minutes permet d'évaluer le handicap fonctionnel en général

• Test de marche sur tapis roulant, spécifique à l'AOMI (standardisé, protocole de Strandness : vitesse à 3,2 km/h, pente à 10%) : → Évalue la distance de gêne et la distance de marche (évolution en cas d'examens répétés) → Réévalue les pressions de cheville après la marche, en effet le test de marche permet de sensibiliser le diagnostic : ° IPS au repos peut être > 0,90 chez un patient ayant des manifestations de claudication ° Baisse de la PAS de cheville > 30 mmHg et/ou Baisse > 20% de l'IPS juste après la marche est évocatrice d'une AOMI (intérêt pour le diagnostic différentiel avec d'autres causes de douleurs à la marche) → Confirme l’origine artérielle de la claudication, distingue les diagnostics différentiels (veineux, rhumatologique, neurologique) | | --- | --- | | Mesure de la TcPO2 | Mesure transcutanée de la pression sanguine en oxygène (TcPO2) évalue l'état d'oxygénation cutanée
• Utile en matière de diagnostic et d'évaluation de l'ischémie critique
• PO2 cutanée est très basse à l’état basal (3 à 4 mmHg), sans aucune différence entre une peau saine ou ischémique, pour que l'examen soit discriminant, une hyperémie (par chaleur) est provoquée afin d'artérialiser le flux sanguin : → Sujet sain : TcPO2 au dos du pied > 50 mmHg → Artériopathie avec bonne compensation métabolique : TcPO2 au dos du pied > 35 mmHg → Hypoxie continue : TcPO2 au dos du pied entre 10-35 mmHg → Hypoxie critique : TcPO2 au dos du pied < 10 mmHg | | Écho-doppler artériel | Écho-Doppler de l’aorte et des artères de membres inférieurs → Examen de référence pour déterminer la localisation des lésions artérielles et leur retentissement hémodynamique | | Bilan étiologique | Bilan des facteurs de risque cardiovasculaire vient en complément du bilan lésionnel avec une biologie de 1ère intention à la recherche d’une dyslipidémie, d’un diabète, d’une insuffisance rénale chronique | | Explorations de 2nd intention | Indiquée uniquement si une revascularisation est envisagée :
• AngioTDM, AngioIRM : performance équivalente (Se, Sp 95%), mais angioIRM ne visualise pas les calcifications
• Artériographie des membres inférieurs : en bilan lésion si lésions complexes, ou à visée thérapeutique |

Prise en charge de l’AOMI

Traitement du patient atteint d'AOMI est de deux ordres :

• Traitement à visée générale a pour but d'améliorer son pronostic cardiovasculaire et vital en général
• Traitement à visée locale a pour objectif de résoudre les symptômes en traitant l'ischémie et d'améliorer le pronostic du membre
• Stratégie de prise en charge

• Arrêt du tabac, Marche régulière ⭐️ (de préférence de manière supervisée : rééducation) : → Favorisent le développement de la circulation collatérale et l'état métabolique musculaire (augmentation du pool mitochondrial) → Permettant un allongement de la distance de marche, voire une disparition de la claudication → Marche régulière de 30–45 minutes, ≥ 3 fois/semaine, en ralentissant le pas ou s'arrêtant pendant quelques minutes au seuil de la douleur → Milieu spécialisé fortement conseillé (sous mode d'hospitalisation en centre de réadaptation ou plus particulièrement en ambulatoire)
• Soins de plaies : doivent être réalisés sous supervision d'une équipe multidisciplinaire spécialisée en plaies et cicatrisation | | Traitements médicamenteux | - Aspirine à dose anti-agrégant (indication débattue en cas d’AOMI asymptomatique, sauf si autres atteintes athéromateuses)
• Statines (objectif LDL-cholestérol < 0,55 g/L et une réduction de ≥ 50% de la valeur initiale) : peut augmenter le périmètre de marche
• IEC (objectif PA < 140/90 mmHg) : intérêt pronostique, instauré même en l’absence d’HTA selon les chirurgiens vasculaires
• β-bloquants avec prudence en cas d'ischémie critique sans revascularisation possible, mais peuvent être proposés à ces patients en cas d'existence d'une indication formelle (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée, certaines arythmies ...)
• Prostaglandines peuvent être proposées en cas d'ischémie critique non revascularisable (perfusions quotidiennes durant plusieurs semaines en milieu spécialisé) | | | Revascularisation | | Indications | - Ischémie permanente : revascularisation proposée autant que possible
• Claudication intermittente sévère altérant la qualité de vie du patient, notamment après un traitement médical bien mené > 3-6 mois
• Claudication avec périmètre de marche très faible (< 100 m) avec handicap fonctionnel important (ex : professionnel)
• Atteintes aorto-iliaques sévères et extensives, rendant l'espoir d'un développement de circulation collatérale illusoire | | Quelle technique | - Choix de la technique de revascularisation dépend de l'étendue et de la sévérité des lésions et de l'état du patient
• Techniques hybrides (chirurgie + endovasculaire) : par exemple un pontage aortobifémoral peut être complété par une angioplastie poplitée | | Préalable | Angio-TDM ou Angio-IRM demandée si indication de revascularisation | | Endovasculaire | Traitement endovasculaire (meilleurs résultats si lésions courtes et proximales, mais développement de l’angioplastique des artères distales) :

1. Angioplastie intraluminale par ballonnet pouvant être complétée par la mise en place d'un stent
2. Bithérapie antiplaquettaire : proposée 1-6 mois selon le geste (avec ou sans stent) et sa localisation | | Chirurgie | - Pontage essentiellement (aorto-bi-iliaque (ou bifémoral), pontage fémoropoplité ou fémorojambier, ou extra-anatomique)

• Geste d'endartériectomie parfois proposé (le plus souvent en association avec un pontage) | | Tous les cas | Surveillance clinique et paraclinique (échodoppler) est nécessaire car le risque de :
• Thrombose de stent ou de pontage
• Dégradation des pontages et des anastomoses sont à craindre ⚠️ | | | Amputation | | Indications | Geste ultime, à défaut de toute possibilité de revascularisation (au niveau des membres inférieurs, à 5 ans, le risque d'amputation est de l'ordre de 5 %, notamment si mauvais contrôle des FRCV) | | Objectifs | Traiter la douleur et/ou d'éviter ou limiter les complications infectieuses mettant en péril le patient | | Règle | - Amputation doit être faite en zone saine et bien oxygénée (intérêt de la mesure de TcPO2)
• Tout en sauvegardant autant que possible l'appui (amputation d'orteil ou transmétatarsienne) ou bien l'articulation du genou (afin d'espérer l'appareillage par prothèse afin de retrouver la marche et une meilleure autonomie et qualité de vie |