| Douleurs nociceptives | - Dégâts tissulaire : bisphosphonates (ils ont aussi une action centrale)

• Environnement neurochimique des nocicepteurs sollicités (soupe inflammatoire) : AINS, corticoïdes, biothérapies
• Fibres afférentes : en modifiant leur contenu (capsaïne), ou affectant la conduction des influx (anesthésiques locaux)
• Relais centraux des voies nociceptives : opioïdes, corticoïdes, kétamine, anesthésiques locaux en IV, certains ATB (cyclines en particulier qui inhibent l’activation des cellules gliales spinales), cannabinoïdes … | | --- | --- | | Douleurs neuropathiques | - Atténuer l’électrogenèse anormale : anti-épileptiques, certains inhibiteurs calciques, corticoïdes
• Restaurer des contrôleurs inhibiteurs défaillants : anti-dépresseurs
• Atténuer la sensibilisation centrale qui fait suite à l’activité électrique anormale : kétamine, gabapentinoïdes | | Douleurs nociplastiques | Traitement visant à reduire la sensibilisation persistante des voies centrales : → kétamine, activateurs de la recapture du glutamate (certaines céphalosporines), naltrexone à très faibles doses |
• **Traitements anti-épileptiques à action antalgique : gabapentine** (1ère intention DN), prégabaline (2nd intention DN), carbamazépine (névralgie du V) …
• Antidépresseurs à action antalgique
• Kétamine

MEOPA, ou mélange équimolaire oxygène-protoxyte d’azote

• Effets indésirables liées à l'utilisation du MEOPA ou du N₂O

• MEOPA est composé de 50% d'O₂ et de 50% de N₂O
• N₂O est couplé à l'O₂ pour des raisons de sécurité : risque d'hypoxémie sous N₂O par asphyxie car le N₂0 prend la place de l'O₂ dans les alvéoles pulmonaires | | Voie | Administration par inhalation au moyen d’un masque facial | | Indication | Indiqué pour les procédures douloureuses de courte durée chez l'adulte et chez l'enfant → permet une analgésie en < 3-5 minutes (délai d’action, puis poursuivre pendant le soin) avec sédation consciente et anxiolyse | | Âge | - À partir de l'âge d'1 mois, mais surveillance de la sédation plus délicate chez le bébé
• Acceptation du masque parfois difficile avant 3 ans : ne jamais administrer de force | | Effets indésirables | Nausées/vomissements, Sédation → réversibles en quelques minutes à l'arrêt | | Risques | Complications sont liées à l'utilisation du MEOPA ou du N₂O en mésusage récréatif → Syndrome neuro-anémique, Pneumothorax/Pneumomédiastin | | Précautions | - Utilisation hospitalière exclusive 🏥, formation courte obligatoire pour l’utiliser (administré au moyen d'un matériel spécifique avec une évacuation adaptée)
• Patient doit être coopérant, conscient, non agité ✅ → privilégier l’auto-administration +++
• Supplémentation en B9/B12 nécessaire si administration répétée
• MEOPA doit être administré avec un système d'inhalation étanche associé à un système d'évacuation du gaz hors de la pièce (afin de limiter l'exposition professionnelle)
• Surveillance clinique continue de l'état du patient : sédation, effets indésirables.
• Apparition de nausées et/ou vomissements peut faire craindre une inhalation → interrompre l'administration, justifie la présence du matériel d'aspiration
• Il est recommandé de limiter l'administration à 60 min/jour, sans dépasser 15 jours | | | Contre-indications au Mélange équimolaire oxygène-protoxyte d’azote | | Technique | Utilisation du masque impossible : absence de coopération du patient, agitation, traumatisme maxillo-facial | | Cavités aérique | Situations à risque d'expansion de cavités aériques par le N₂O :
• Pneumothorax, Pneumopéritoine, Occlusion digestive et iléus, Emphysème pulmonaire, Embolie gazeuse
• Chirurgies ophtalmologiques avec gaz ophtalmique SF6/C3F8/C3F6, et ORL (oreille interne et moyenne, sinus)
• Après plongée (expansion des bulles de décompression par le N₂O) | | Pression IC | HTIC (traumatisme crânien possiblement grave, suspicion d'hémorragie ménin­gée) car le N₂O peut augmenter la pression intra-crânienne | | Respiratoire | Oxygénodépendance > 50% | | Neurologique | Anomalies neurologiques d’apparition récente et non expliquées | | Hématologique | Déficit en vitamine B12 et en folates |

Anesthésiques locaux

<aside> 📌

• Deux grandes classes :
  • Amides : lidocaïne, prilocaïne, bupivacaïne, ropivacaïne
  • Esters : procaïcine, tétracaïne
• Ils diffèrent par leur puissance, délai et durée d'action, toxicité </aside>

| EMLA | EMLA (mélange eutectique d’anesthésiques locaux) = mélange à part égale de lidocaïne/prilocaïne :

• Indiqué dans le traitement et la prévention des douleurs induites par les soins → Ponctions veineuses/artérielles, PL …, voire sur des plaies (ex. ulcérès variqueux) pour des soins indolores
• Doit être posé ≥ 15-20 minutes avant le geste, sous occlusion
• Effet : Anesthésie cutanée superficielle qui dure 1 à 2h
• Effets secondaires habituels = érythème ; Surdosage (surtout chez les nourrissons) peut entraîner une méthémoglobinémie | | --- | --- | | Emplâtre | Emplâtre adhésif imprégné d’anesthésique locale, indiqué dans les douleurs neuropathiques de topographie limitée :
• Ex. douleur post-zostérienne, douleur sur lésion nerveuse périphérique, mais AMM limité à la douleur post-zostérienne
• Doit être appliqué au plus < 12h/jour (laissé 12h avec une action de 24h) | | Techniques de blocs | Domaine de prédilection de l’anesthésie locorégionale (pour analgésie per et post-opératoire) Vu la relative brièveté de durée d’action des anesthésiques au regard de la douleur provoquée par un dégât tissulaire : la mise en place d’un cathéter au contact de la structure nerveuse est souvent nécessaire (plexus brachial, nerf fémoral, espace péridural …) | | Infiltration | En prévention de la survenue de douleurs neuropathiques chroniques :
• Infiltration anesthésique locales des filets nerveux avant la chirurgie (en effet, toute infiltration peut léser des filets nerveux, ce qui est un FR de douleurs chroniques post-opératoires, l’infiltration réduit ce risque de 50%)
• Infiltration anesthésique locale d’un foyer opératoire articulaire (prévention du SDRC de type 1) | | Voie IV | Lidocaïne est parfois utilisée en IV, associée aux autres analgésiques en cas de douleur réfractaire ou pour diminuer la posologie des analgésiques notamment morphiniques (analgésie multimodale) :
• Risques de trouble du rythme cardiaque (dont l'arrêt cardiaque) en cas de surdosage ou d'administration trop rapide
• Cette voie est à réserver au cadre péri-opératoire avec une surveillance ECG continue, et à la réanimation/médecine intensive
• Contre-indiquée chez les patients sous traitement anti-arythmique | | Effets indésirables | - Anesthésiques locaux en topique (crème, patch) : rougeur locale, allergie
• Anesthésiques en injection : toxicité cardiovasculaire et neurologique
• Si passage sanguin accidentel (attention test d'aspiration avant injection) ou surdosage (attention : dose max 5 mg/kg pour la lidocaïne).
• 1ers signes de toxicité : troubles visuels, goût métallique, acouphènes, difficultés d'élocution, bâillements, paresthésies des lèvres
• Toxicité : bradycardie, hypotension, troubles du rythme, convulsions, dépression du SNC, dépression respiratoire.
• Antidote : émulsion lipidique à 20 % (Intralipide 20 %®), dans le chariot d'urgence |

Autres thérapeutiques médicamenteuses antalgiques

| Capsaïcine | Substance responsable des effets du piment, agoniste des canaux TRPV1 (impliqués dans la nociception au chaud, aux protons … et surtout dans la sensibilisation des nocicepteurs, en effet la capsaïcine a initialement un effet excitateur, puis lors des applications répétées, entraîne la désensibilisation des nocicepteurs), indiquée principalement dans les douleurs neuropathiques de topographie limitée (en 2nd intention) :

• Capsaïcine 0,025% : application locale répétée, action de désensibilisation, utilisée dans les douleurs chroniques
• Capsaïcine 8% : application locale 30-60 minutes, tous les 3 mois, action pour destruction neurotoxique (action toxique sur les fibres C dysfonctionnelles), l’application peut être douloureuse et nécessiter une sédation ou l’application préalable d’EMLA | | --- | --- | | Magnésium | Magnésium agit également par inhibition du récepteur NMDA, est utilisé parfois comme adjuvant pour réduire la consommation d'opioïdes dans des protocoles d'analgésie multimodale péri-opératoire | | Corticoïdes | Corticoïdes agissent plus en amont de la réaction inflammatoire que les AINS :
• Bloquent ainsi les 2 voies : de la cyclo-oxygénase (COX) et de la lipo-oxygénase (LOX)
• Indications principales : maladies rhumatismales inflammatoires ou pour certaines douleurs cancéreuses (métastases osseuses) | | Myorelaxants | - Myorelaxants d'action GABA-ergique centrale (diazépam, baclofène) sont utiles dans : → Douleurs de rétractions tendineuses accompagnant les déficits neurologiques centraux (ex. hémiplégie spastique) → Spasmes musculaires de la SEP
• Dantrolène : utile dans certaines dystonies périphériques par son action directe sur les fibres muscu­laires striées (myorelaxant direct) | | Antispasmodiques intestinaux | Antispasmodiques ou « spasmolytiques » intestinaux, tels que le phloroglucinol peuvent être utiles pour traiter :
• Voie orale (phloroglucinol, trimébutine, tiémonium) ou Voie injectable (phloroglucinol)
• Spasmes intestinaux (douleurs associées à la diarrhée), utérins (menstruations doulou­ reuses)
• Manifestations douloureuses spasmodiques des voies urinaires (colique néphrétique) ou biliaires
• Contrairement à d'autres spasmolytiques, le phloroglucinol n'a pas d'effets secondaires anti­ cholinergiques en pratique, et pas d'effet secondaire notable, mais l'administration doit être arrêtée en cas de diminution du transit intestinal (risque d'iléus) | | Anxiolytiques | - Hydroxyzine ou BZD : en prémédication de gestes douloureux afin de diminuer l'anxiété
• Voie injectable (surveillance rapprochée) ou en intrarectal ou voie orale : midazolam | | Bisphosphonates | Inhibiteurs de la résorption osseuse, ils ont aussi un effet antalgique indépendant des effets osseux (via l’inhibition de la libération des cytokines pro-inflammatoires, et de la production de prostaglandines), 2 indications dans le cadre des traitements antalgiques :
• Pathologies cancéreuses avec douleurs osseuses et/ou hypercalcémie (myélome, métastases osseuses)
• Algodystrophies : mais hors AMM, ils manquent encore des études dans cette indication | | Naltrexone | Effet antalgique à faible dose, utilisée dans le maintien du sevrage aux opioïdes mais ses indications ne sont pas validées (SDRC, fibromyalgie …) | | Inhibiteurs de l’activation gliale | Certains antibiotiques (minocycline, ceftriaxone), mais aucune AMM dans la douleur |