Physiopathologie de la douleur inclut 4 processus :

• Schéma

Voies de la douleur

• Mécanismes périphériques de la douleur aiguë
• Relais spinal de la corne dorsale
• Structures supra-spinales mises en jeu dans la douleur

Mécanismes de contrôle de la douleur

• Généralités

| Contrôles segmentaires spinaux | - Activation des fibres de la sensibilité tactile légère Aβ inhibe les réponses de ces neurones nociceptifs non spécifiques à des stimulations nociceptives, cette inhibition s’exerce par l’intermédiaire de l’activation d’interneurones inhibiteurs segmentaires localisés dans la couche II (Substance Gélatineuse)

• Lorsque l’on se blesse, un réflexe pour soulager les douleurs localement est de se frotter la zone douloureuse (ce qui active Aβ) → Technique de contrôle segmentaire de la douleur est utilisée dans la physiothérapie (toute application d’agent physique, tout massage local, active les fibres non nociceptives, et bloque ainsi le message venant des fibres nociceptives) et a été à l’origine de la TENS (stimulation électrique transcutanée) | | --- | --- | | Récepteurs opioïdes Enképhalines | Couches superficielles de la moelle sont riches en récepteurs opioïdes et enképhalines :
• Activés, ils bloquent la libération des neuromédiateurs et hyperpolarisent les neurones
• Cette découverte est à la base des techniques d'administration périmédullaire des opioïdes | | Cellules de la glie | Neurones sont entourés au niveau central par les cellules de la glie (surtout astro­cytes et cellules microgliales, issues du système immunitaire) :
• Possèdent des récepteurs aux différents neurotransmetteurs de la douleur
• Capables de synthétiser aussi bien des média­teurs de l'inflammation que des neurotransmetteurs
• Rôle dans la modulation du signal douloureux est aujourd'hui bien établi aussi bien dans l'initiation que dans la pérennisation de la douleur | | Contrôle inhibiteur descendant | Contrôles inhibiteurs descendants issus de la medulla rostro-ventrale (RVM) exercent un contrôle inhibiteur sur les neurones nociceptifs non spécifiques de la CDME, bloquant la transmission des messages nociceptifs, ils sont soit :
• Interneurone opioïdergiques (analgésiques morphiniques)
• Neurones sérotoninergiques, noradrénergique (⍺2), dopimanigerique : → Inhibiteurs de la recapture des mono-amines : paracétamol, néfopam, tramadol, antidépresseurs mixtes → Agonistes α2-noradrénergiques : clinidine, dexmédétomidine | | Contrôle facilitateur descendant | Également issus du tronc cérébral, ils exacerbent les conséquences d’une stimulation nociceptive au niveau spinal | | CIDN | Contrôles inhibiteurs diffus induits par une stimulation nociceptive (CIDN) = analgésie induite par la douleur :
• Sous-tendus par une boucle de rétroaction spino-bulbo-spinale, il s’agit d’un système de contrôle sérotoninergique
• Peuvent être déclenchés depuis n’importe quel territoire corporel distinct du champ excitateur des neurones nociceptifs (stimulation hétérotopique) y compris à partir d’un territoire viscéral, à la condition que le stimulus soit nociceptif
• Plus l’intensité de stimulation est forte, plus les inhibitions déclenchées sur l’activité des neurones nociceptifs non spécifiques pendant la stimulation sont puissantes et plus les post-effets qui les prolongent sont de longue durée, pouvant atteindre plusieurs minutes → CIDN constitueraient le support neurophysiologique de la contre-irritation, processus par lequel une douleur peut masquer une autre douleur → Explique la théorie antalgique de l’acupuncture |

Mécanismes de sensibilisation centrale : douleur chronique

| Généralités | Lorsque la douleur se prolonge dans le temps, la douleur devient chronique et est à l’origine de mécanismes de sensibilisation, tant périphérique (inflammation) que centrale (neuroplasticité), qui vont modifier profondément l’activité des systèmes physiologiques de la douleur décrits ci-dessus : Sensibilisation centrale s’exprime à plusieurs niveaux :

• Au 1er relais d’intégration de l’information nociceptive, sur le relais de la corne dorsale de la moelle
• Au niveau du cerveau | | --- | --- | | Récepteur NMDA glutamatergique | Glutamate est un neurotransmetteur synthétisé et libéré à la fois par les fibres de gros diamètre (Aβ) et de petit diamètre (Aδ et C) dans les synapses qu’elles forment avec les neurones nociceptifs post-synaptiques de la CDME, le récepteur NMDA est l’un des récepteurs du glutamate particulièrement impliqué dans ce processus : Récepteur NMDA est un récepteur-canal perméable au calcium, il est :
• Bloqué par l’ion magnésium : lorsque le potentiel membranaire du neurone est proche de son potentiel de repos
• Activé par le glutamate colibéré avec la substance P : lorsqu’il est dépolarisé, car l’ion magnésium est chassé → Kétamine est un antagoniste du récepteur NMDA, il bloque la sensibilisation médullaire, utilisée dans les douleurs chroniques rebelles | | Neurotrophines : NGF et BDNF | Neurotrophines se fixent spécifiquement sur des récepteurs à haute affinité de la famille des TrK (NGF se lie à TrkA et le BDNF, à TrkB), induisant leur phosphorylation, ce qui déclenche l’activation du système de transduction intra-cellulaire du signal, à l’origine de la réponse biologique de la cellule → nombreux arguments plaident en faveur de l’intervention de ces neurotrophines dans le fonctionnement du système nerveux de la nociception, ces observations ouvrent la voie à de nouvelles approches thérapeutiques ciblant les récepteurs de ces deux neu- rotrophines comme site d’action possible d’une pharmacologie antalgique (AC monoclonaux anti-NGF, comme le tanézumab, sont en cours de développement) |

Mécanismes psychologiques

• Composantes de la douleur
• Émotions associées à la douleur