• Focus : sur la pertinence clinique (signification clinique)
• Focus : notion de robustesse des résultats

Biais

• Définition
• Réflexes à avoir

Grandes catégories de biais

• Cours détaillés pour chaque biais

Nombreux sont décrits dans la littérature, le type de biais et la terminologie varient selon le type d'étude, mais globalement 3 types :

     → Problème de définition des critères d’éligibilité : critères d’éligibilité trop nombreux
     → Problème de recrutement des sujets : étude non proposée à tous les sujets éligibles …

• Mauvais choix du groupe de référence (possible dans les études cas-témoins)
• Erreur dans l'inclusion des patients dans les groupes de comparaison | Il convient d’y penser lors la planification de l’étude (rédaction du protocle) car après il sera trop tard :
• Biais de recrutement : Randomisation correcte
• Biais effet-centre : randomisation stratifiée sur le centre
• Biais d’attrition/Biais des perdus de vus : → Vérifier que le nombre de sujet inclus = sujets analysés → Analyse en ITT + Stratégie des données manquantes
• Biais de survie sélective : Sélection de cas incidents
• Éviter les témoins : hospitalisés, travailleurs, volontariat
• Biais des survivants : ne pas inclure des patients qui ont déjà reçu, dans le passé, le traitement étudié | | Biais de classement | Signifie qu'on ne classe pas correctement les sujets en E+/E-, ou M+/M- | - Erreur dans le receuil des données : biais d'information, de déclaration, ou de mémorisation
• Erreur dans la mesure du critère de jugement principal : biais de mesure ou d'évaluation Pour rappel :
• Erreur différentielle 👎 : survient sur 1 seul groupe, sous-estime ou surestime l’association
• Erreur non-différentielle 👍 : survient dans 2 groupes, sous-estime l’association (RR/OR vers 1) | Il convient d’y penser lors la planification de l’étude (rédaction du protocle) car après il sera trop tard :
• Procédures de suivi, diagnostic, recueil d’information : standardisées, objectives, et identiques pour E+/E- et M+/M-
• Utiliser une procédure d’aveugle à chaque fois que possible, former (contrôler) les enquêteurs
• Même délai entre exposition et interrogatoire pour les cas et les témoins (pour la mémoire ?) - Utiliser des définitions les plus précises possibles pour E et M (valides et reproductibles) | | Biais de confusion | facteur de confusion (cofounding factor) qui perturbe l'association exposition-maladie, p | Pour être un facteur de confusion, variable doit être liée à la fois à la maladie et à l'exposition (n'est pas un facteur intermédiaire)

Propre aux études observationnelles (car dans les essais contrôlés randomisés, la randomisation permet d’équilibrer les facteurs de confusion connus et inconnus entre les 2 groupes) | 1. Prise en compte du facteur de confusion lors de la planification de l’étude : → Appariement avec un témoin (on équilibre le facteur de confusion chez les E+/E-) → Restriction de la population étudiée (on exclut ceux qui présentent le facteur de confusion) → Stratification : restreindre la population d’étude à 1 seule strate du facteur de confusion 2. Prise en compte dans l’analyse statistique (seul biais pouvant être pris en compte dans l’analyse) : → Analyse stratifiée = subdiviser la population de chaque pour une analyse en sous-groupe selon les facteurs → Ajustement par l’analyse statistique multivariée : |

Validité interne (cohérence interne)

• Schéma

| Définition | Validité interne est le fait qu’un résultat observé soit un bon reflet de la réalité et qu’il n’est pas dû à un biais :

• Correspond au contrôle des différents biais potentiels = qualité méthodologique de l'étude (est-ce que les résultats sont fiables ?)
• Étude avec une méthodologie adéquate, permettant de limiter le risque de biais, aura une bonne validité interne | | --- | --- | | Biais | Vérifier l'absence de biais majeur permettant une comparabilité des groupes :
• Biais de sélection : randomisation bien faite / perdus de vue / analyse en ITT ...
• Biais de classement : double aveugle / critère principal unique, standard ...
• Biais de confusion : groupes comparables / stratification ... | | Résultat | Résultat statistiquement significatif sur le critère de jugement principal, avec contrôle du risque alpha si tests multiples | | Méthodologie | Méthodologie correcte et adaptée à la question posée, évaluée a posteriori :
• Bons critères d'inclusion et d'exclusion
• Méthode de randomisation correcte, Bonne comparabilité des groupes au départ
• Critère de jugement adapté
• Traitement comparateur adapté
• Bon suivi, Pas de problèmes d'évaluation du critère de jugement
• Peu de perdus de vue (< 10%), Bonne gestion de l'analyse des perdus de vue prévue a priori |
• Focus : différencier comité d’adjudication vs comité de pilotage

Validité externe - Cohérence externe

| Définition | Correspond à la transposabilité/applicabilité/générabilité des résultats à la pratique courante (caractéristiques de létude qui autorisent l’extrapolation des résultats à la population cible) Évaluation de la validite externe (repose sur plusieurs éléments) :

• Validité externe à proprement parler (généralisabilité)
• Cohérence externe | | --- | --- | | Validité externe proprement dite | Caractéristiques des patients inclus : → Population incluse était-elle représentative de la population cible ? → tirage au sort → Vérifier que les critères d'éligibilité ne soient pas trop restrictifs/pas trop nombreux → Caractéristique de la population étudiée : sur le tableau 1 → Vérifier le lieu et mode de recrutement → Nombre de patients éligibles et nombre de patients inclus : taux et raison des refus de participation (sur le diagramme de flux)
• Caractéristiques des centres : → Résultats des études monocentriques sont moins généralisables que les résultats d'études multicentriques → Prendre en compte l'expertise des centres (résultats d'un centre de référence universitaire ne seront pas généralisables à des centres pratiquant moins d'interventions ou avec un plateau technique différent) : sont-ils similaires à la pratique courante ? centre trop spécialisé ? voie de médecine générale
• Caractéristiques des pays : Résultats d'études dans un pays étranger ne sont pas forcément généralisables en France
• Caractéristiques des interventions dans les essais : → Peut-on reproduire les interventions évaluées dans l'étude, dans notre contexte de soin? → Les interventions sont-elles suffisamment bien décrites pour être reproduites ? | | Cohérence externe | Définit par la concordance des résultats avec les connaissances préalables de la littérature, s'évalue par 2 critères : → Cohérence avec les résultats antérieurs de la littérature (confirmé par ≥ 1 autre essai, ou par une méta-analyse) → Cohérence avec les données physiopathologiques Attention ⚠️, noter que le niveau de preuve ne dépend pas du tout de la cohérence externe ❌ Revues systématiques et Méta-analyses permettent d’explorer les discordances entres les études |