Déficit nutritionnel le plus répandu dans le monde, Principale cause d'anémie dans le monde

• Autres étiologies : insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, cancers |
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Démarche diagnostique : carence martiale

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• Confirmation biologique d’une carence martiale

| Signes généraux | - Anémie : souvient bien tolérée car d’installation très progressive, mais révélation possible par syndrome anémique

• Asthénie (même en l'absence d'anémie) : corrélations significatives entre certains paramètres de qualité de vie et valeurs de la ferritine sérique
• Diminution des performances intellectuelles (troubles de la mémoire, diminution des performances scolaires)
• Fatigabilité musculaire | | --- | --- | | Manifestations cutanéo-muqueuses | - Koïlonychie (anomalies unguéales, carences très anciennes) : ongles fins, striés/fendillés, concave
• Rhagades, Perlèche : ulcérations des commissures labiales
• Alopécie non cicatricielle (sans perte du follicule pileux) : nombreuses enzymes dans les cellules du follicule pileux dont l'activité dépend du fer - Peau sèche avec prurit diffus sine materia
• Glossites, Dysphagie : par atrophie de la muqueuse oesophagienne à l'origine d'anneaux de striction (Triade de Plummer-Vinson ou Kelly-Paterson = anémie par carence martiale + dysphagie + membranes œsophagiennes) | | Comorbidités | - Syndrome des jambes sans repos (possède un lien avec la carence en fer)
• PICA (peut être à la fois une cause et une conséquence de la carence martiale : attirance alimentaire pour la terre, le plâtre) | | Biologie (tombé en annale) | - Carence en fer est long processus qui évolue en plusieurs temps :
  1. Ferritine = 1er paramètre à diminuer ⭐️ : sa diminution suffit à poser le diagnostic de carence martiale
  2. Baisse du CST ****3. Élévation de la transferrinémie
  3. Baisse du fer sérique
• Installation d'une érythropoïèse ferriprive une fois les stocks de ferritine épuisés :
  1. Microcytose : seulement au bout de plusieurs mois (en vu de la durée de vie longue des GR)
  2. Hypochromie ensuite (CCMH < 32 g/dL et TCMH < 27 pg/cellules) : selon Ellipses, l’hypochromie survient après l’anémie
  3. Baisse de l’Hb (installation d'une anémie ferriprive) : si cette phase se prolonge | | Plaquettes Leucocytes | - Thrombocytose réactionnelle : souvent observée dans la carence martiale, parfois > 800 G/L
• Numérotation et formule leucocytaire normaux | | Diagnostic différentiel | - Anémie inflammatoire (principal diagnostic différentiel)
• β-thalassémie mineure (ou trait thalassémique), Saturnisme (intoxication au plomb, donne rarement des anémies microcytaires) |

Bilan étiologique d’une carence martiale

• Examens complémentaires pour le bilan étiologique d’une carence martiale

| Selon l’âge | - Enfant : carence d’apport prédomine, et/ou majoration des besoins

• Femme non ménopausée : pertes gynécologiques
• Homme, Femme ménopausée : pertes digestives | | --- | --- | | Facteurs favorisants | - Dons de sang répétés, Troubles de l'hémostase, Prise d'anti-thrombotique
• Consommation de thé en excès, Régime végétarien, Prise de substances altérant l'absorption du fer (PICA, géophagie) | | Hémorragies digestives | - Oesophagiennes : varices, oesophagite peptique, tumeurs
• Gastro-duodénales : ulcère, gastrite, hernie hiatale, ankylostomose, tumeurs
• Intestinales : MICI, Meckel pathologique, Tumeurs bénignes ou malignes ⭐️, Angiodysplasies
• Maladie hémorroïdaire interne (= diagnostic d'élimination) | | Pertes gynécologiques | - DIU, implant contraception
• Tumeurs bénignes ou malignes du corps utérin (fibrome, cancer de l'endomètre), Endométriose, Cancer du col utérin
• Grossesses rapprochées ou récentes, Méno-métrorragies fonctionnelles (diagnostic d'élimination) | | Autres pertes | Hématurie macroscopique chronique, Épistaxis à répétition (angiodysplasie, maladie de Rendu-Osler) | | Malabsorption | - Résection digestive haute : gastrique, duodénale
• Infection chronique à Helicobacter pylori, Maladie de Biermer, IPP au long cours, MICI, Maladie cœliaque, Maladie de Whipple | | Carence d'apport | - Régime végétarien strict ou végétalien, Dénutrition, Syndrome transfuseur/transfusé (carence chez le transfuseur)
• Nourrisson ++ : → Allaitement maternel exclusif ou Allaitement majoritaire prolongé au-delà de 6 mois (pauvre en fer) → Consommation insuffisance de préparations lactées (≥ 3x/jour jusqu’à l’âge de 1 an normalement) → Absence de consommation de lait de croissance | | Augmentation des besoins | - Croissance importante : nourrisson, adolescent
• Grossesses répétées ou Grossesses gémellaires (besoins en fer accrus, hémorragies ...) | | Réserves insuffisantes | Carence martiale chez l’enfant : prématurité, gemellité, hypotrophie | | Psychiatrique | Syndrome de Lasthénie de Ferjol : trouble factice ou pathomimie, fréquent chez des individes proches du corps médical, consistant à provoquer une anémie par scarifications, dons de sang répétés, injections IV d’eau du robinet … |

Prise en charge d'une carence martiale

<aside> 📌 Traitement de la cause ++ (retrait d'un stérilet, ablation d'un polype ...)

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| Traitement de 1ère intention | - Supplémentation par voie orale : sulfate de fer (sel de fer ferreux)

• Molécules disponibles : Fumérate de fer, Férédétate de sodium | | --- | --- | | Avantages | Traitement pratique et économique | | Inconvénients Limites | - Absorption intestinale du fer faible : seulement de 10%, impose durée prolongée (≥ 3 mois) pour corriger la carence
• Tolérance gastro-intestinale médiocre (conduit souvent à l'interruption prématurée du traitement), chez 25% des patients : → Coloration des selles en noir ⭐️ → Nausées (surtout si prise lors des repas), épigastralgies, vomissements, constipation, diarrhée ou douleurs abdominales | | Précautions | - Fractionner les doses ⭐️ (améliore la tolérance)
• Prise au milieu des repas (améliore l’absorption, même si engendre des nausées plus importantes)
• Consommation importante de thé gêne l'absorption du fer, de même que la prescription de gels d'alumine
• Compléments alimentaires riches en fer ne sont pas adaptés pour corriger une carence martiale ❌ | | Réponse au traitement | 1. Crise réticulocytaire 7-10 jours après le début de la supplémentation ⭐️

2. Normalisation de l'anémie initialement, (Hb + 1 g/dL par semaine)
3. Normalisation de la Microcytose
4. Normalisation de Hypochromie
5. Normalisation enfin de la Ferritinémie (sa normalisation représente le critère d'arrêt du traitement) | | Durée | Arrêt du traitement est décidé sur normalisation de la ferritinémie, mais doit durer ≥ 3 mois (en moyenne 3-6 mois) → pas de contrôle de la ferritinémie avant 3 mois | | Causes à évoquer si non réponse ⭐️ (annale) | - Non-compliance au traitement

• Défaut d'absorption du fer oral : MICI, Syndrome IRIDA (trouble congénital de l'absorption du fer)
• Si persistance d’une microcytose mais ferritinémie normal : thalassémie hétérozygote ⭐️ | | Alternative | Supplémentation par voie IV (ou IM) utile seulement en cas de : → intolérance digestive, d'inefficacité du traitement oral, de malabsorption digestive ou de carence martiale profonde |