https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/12. Choc cardiogénique.pdf

Définition	Il est défini par l'incapacité cardiaque à générer un débit sanguin suffisant permettant de répondre aux besoins métaboliques des organes périphériques, après correction de la précharge (c'est à dire en l'absence d'hypovolémie ⭐️), la baisse du débit cardiaque entraîne une hypoperfusion et une anoxie tissulaire et induisant une défaillance des organes périphériques concernés (rein, foie, cerveau)
1ère étiologie	1ère cause de choc cardiogénique est l'infarctus du myocarde (environ 80%)
Ensemble des étiologiques	- Dysfonction aiguë du VG : IDM du VG et complications mécaniques, CMD, Myocardite, Contusion ****myocardique, Post-circulation extracorporelle

Définition

Il est défini par l'incapacité cardiaque à générer un débit sanguin suffisant permettant de répondre aux besoins métaboliques des organes périphériques, après correction de la précharge (c'est à dire en l'absence d'hypovolémie ⭐️), la baisse du débit cardiaque entraîne une hypoperfusion et une anoxie tissulaire et induisant une défaillance des organes périphériques concernés (rein, foie, cerveau)

1ère étiologie

1ère cause de choc cardiogénique est l'infarctus du myocarde (environ 80%)

Ensemble des étiologiques

- Dysfonction aiguë du VG : IDM du VG et complications mécaniques, CMD, Myocardite, Contusion ****myocardique, Post-circulation extracorporelle

Dysfonction aiguë du VD : Tamponnade liquidienne ou gazeuse, EP, IDM du VD, SDRA
Intoxications : β-bloquants, Inhibiteurs calciques, Médicaments à effet stabilisant de membrane (Anti-arythmiques, Antidépresseurs tricycliques)
Troubles de la conduction et Troubles du rythme : → BAV de haut degré, Maladie de l'oreillette, Tachycardies ventriculaires (TV soutenue, torsade de pointe), supra-ventriculaires (FA, flutter) → Attention, la FV n'entraîne pas d'état de choc, mais un arrêt cardiaque systématique ⚠️
Valvulopathies (intéressent surtout le coeur gauche) : IM, RM, IA, RA, EI, Désinsertion/Thrombose de prothèse mécanique, Dégénérescence de bioprothèse
Obstacles à l'éjection du VG : CMH obstructive, Myxome de l'oreillette gauche
Autres : Choc septique, Syndrome de Tako-tsubo, Rejet aigu de greffon cardiaque | | Focus : Choc obstructif | Il s'agit d'un mécanisme particulier du choc cardiogénique, puisque la baisse du débit cardiaque n'est pas liée directement à une atteinte du coeur, mais une obstruction du coeur à se remplir ou à éjecter le sang, pour des raisons anatomiques, le coeur gauche est plus souvent touché que le coeur droit
Embolie pulmonaire : obstruction des artères pulmonaires par le thrombus va générer une gêne majeure à l'éjection du VD
Tamponnade (par compression extrinsèque du ventricule droit, qui ne peut pas se remplir en diastole) : → Tamponnade cardiaque (= épanchement péricardique compression) → Hémopéricarde → Tamponnade gazeuse (= PNO compressif) |

Focus

Choc cardiogénique compliquant un IDM

Diagnostic positif du choc cardiogénique

Orientation étiologique

| Clinique | - État de choc (hypotension, signes d’hypoperfusion périphérique, oligurie, altération de la conscience, sueurs profuses)

Signes d'insuffisance cardiaque gauche/droite/globale y sont le plus souvent associés | | --- | --- | | « Pièges » | - Signes d'insuffisance cardiaque aiguë peuvent être frustes voire manqués, et les signes d'hypoperfusions sont ainsi au 1er plan
Noter que 30% des patients avec un choc cardiogénique auront une PA « normale »
Oedèmes des membres inférieurs sont ± présents, en fonction du délai d'installation de la pathologie et de l'étiologie | | Bilan | ECG 17 dérivations à réaliser immédiatement + Bilan biologique + Imagerie | | Biologie | - NFS-plaquettes, Ionogramme sanguin + Créatininémie + Urée (rechercher d'une IRA, et de troubles métaboliques associés)
Saturation veineuse en O2 (SvO2) : utiliser pour estimer l'adéquation globale entre demande et apport en O2, et l'EO2
Bilan hépatique (cytolyse/cholestase peut traduire une souffrance hépatique : « foie hypoxique ou foie de choc »)
Troponines, BNP
Bilan de coagulation (pour guider le traitement) | | Imagerie | - RXT : à réaliser précocement (peut étayer le diagnostic d'un OAP, d'un PNO complet compressif)
TDM injectée : si suspicion d'EP, ou pour préciser une pathologie pulmonaire
TDM thoracique + ETO : en cas de suspicion de dissection aortique
Coronarographie : en cas de SCA avec modification du segment ST
Échographie cardiaque (ETT) ✅ : évaluation de la fonction et de la structure cardiaque, examen clé pour le diagnostic étiologique | | Confirmation | Caractère cardiogénique est confirmé par la mise en évidence d’une IC par échocardiographie ou cathétérisme après exclusion ou correction d’une hypovolémie
PAS < 90 mmHg, pendant au moins 30 minutes
Bas débit cardiaque (index < 2,2 L/min/m²)
Pression artérielle pulmonaire d’occlusion élevée : PAPO > 15 mmHg |

Prise en charge du choc cardiogénique

Orientation	Hospitalisation soins intensifs ou réanimation médicale
Mesures générales	- Monitorage invasif de la PA (cathéter artériel/radial)

Sonde urinaire systématique ⭐️ | | Remplissage ? | Évaluation de la volémie et adapter le traitement :
Si hypovolémie : remplissage (doit être limitée, et réaliser avec prudence, par titration)
Si hyperhydratation extracellulaire (signes de surcharge) : diurétiques | | Catécholamines | 1. En 1ère intention : dobutamine, sous surveillance étroite car augmente la consommation d'O2 du myocarde, et baisse possible de la PA

En 2nd ligne : associer de la noradrénaline (justifiée pour maintenir une pression de perfusion adéquate, notamment coronaire) Autres cétacholamines :

Inhibiteurs des phosphodiestérases (milrinone ou énoximone si le patient est sous bêtabloquant)
Lévosimendan (sensibilisateur des protéines contractiles au calcium, avec des propriétés à la fois inotropes et vasodilatatrices) → chez les patients qu'on ne peut sevrer des inotropes et pour lesquels il n’y a pas de projet alternatif (assistance, greffe)
Adrénaline également possible | | Si non réponse | - Assistance circulatoire (de courte durée type ECMO, ou de plus longue assistance uni- ou biventriculaire)
Cœur artificiel ou d'une greffe cardiaque en urgence
Contre pulsion intra-aortique dans l'infarctus du myocarde | | Traitement étiologique ++ | - Revascularisation si infarctus
Trouble du rythme mal toléré : amiodarone ou choc électrique externe
Trouble conductif de haut degré : isoprénaline/isoprotérénol (ou entraînement électro-systolique externe si IDM)
Surcharge pulmonaire : furosémide ± épuration extra-rénale
EP grave : thrombolyse
Tamponnade : drainage péricardique
Intoxication médicamenteuse ou myocardite : assistance circulatoire temporaire
Valvulopathie : chirurgie |