https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/27. Coma non traumatique de l'adulte.pdf
- Conscience (rang C dans la 7e edition neuro)
| Définition | Coma est défini par une suppression de la vigilance (ou éveil, qui est une composante de la conscience)
- Peut être reversée par un stimulus auditif ou douloureux, sauf si coma dépassé
- Il peut apparaître d’emblée ou faire suite à une obnubilation ou à une stupeur |
| --- | --- |
| Obnubilation | En cas d'obnubilation, il persiste une réaction aux ordres complexes : le patient répond à un ordre oral et écrit, exécute les ordres, l'orientation temporospatiale est normale, la réactivité moins rapide et moins précise |
| État suporeux | Lors d'un état stuporeux, la réactivité à des stimuli extéroceptifs simples persiste (appel du nom, stimulation auditive, stimulation nociceptive), la réponse obtenue est un geste ou une parole |
| Physiopath. | Coma traduit une défaillance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) du tronc cérébral :
- Localisation : partie postérieure du pont et du mésencéphale et partie postéro-antérieure du diencéphale)
- Rôle : support neurophysiologique de la vigilance
- Il existe aussi d’autres relais de la vigilance :
→ Hypothalamus : rôle dans la régulation métabolique, hormonale et thermique
(= 1er relais du réseau de la vigilance centré sur la FRAA)
→ Thalamus : ainsi une lésion thalamique bilatérale doit être recherchée devant trouble de la vigilance
(= 2nd relais entre la FRAA et le cortex cérébral)
→ Cortex cérébral : implique les fonctions supérieures dans le maintient de la vigilance (attentionnelles ++)
- Causes du coma :
→ Soit souffrance cérébrale diffuse (ex. toxique, métabolique, traumatique, infectieuse, épileptique)
→ Soit lésion cérébrale focale sous-tentorielle (lésion directe du FRAA) ou sus-tentorielle |
- Diagnostic différentiel (rang C)
Prise en charge du patient dans le coma
- Traitements de 1ère ligne chez un patient dans le coma
|
1ère étapes devant un patient comateux |
| Reconnaissance |
Coma est diagnostiqué rapidement chez un patient qui a les yeux spontanément fermés, qui paraît inconscient et qui ne répond pas de façon adaptée malgré une stimulation auditive puis nociceptive |
| Conduite à tenir |
1. Vérifier l’absence de ACR (séquence ABCD) : patient respire, pouls présent |
- Vérifier l’absence de contexte traumatique (crânien et/ou rachidien)
- Vérifier la présence d’une cause rapidement réversible :
→ Glycémie capillaire devant tout trouble neuro ou psy : pose le diagnostic de coma hypoglycémique si < 3 mmol/L (N 3,9)
→ Intoxication BZD/Opoïdes : antidote (flumazénil/naloxone) en test diag (IVD) ou thérapeutique (IVSE)
- Score de Glasgow pour discuter une IOT
- Évaluation neurologique recherche notamment des signes de souffrance du TC (urgence neurologique immédiate)
- Diagnostic étiologique |
| | Bilan paraclinique |
| Imagerie cérébrale | - TDM cérébrale non injectée puis injectée (examen de choix) : réalisé en l’absence de cause évidente
- IRM cérébrale : en 1ère intention devant suspicion de AVC, thrombophlébite cérébrale, méningo-encéphalite, tumeurs cérébrales
- Quand peut-on se passer de réaliser un scanner ? seulement si l'ensemble du tableau est typique d'une cause toxique métabolique :
→ Histoire de la maladie et l'examen physique concordent
→ Pas de signe de localisation neurologique ni de signe orientant vers une cause lésionnelle
→ Profondeur du trouble métabolique ou la quantité de toxique supposée ingérée est compatible avec la profondeur du coma
(par exemple, un coma Glasgow 6 ne s'explique pas par une hyponatrémie modérée à 130 mmol/l) |
| Biologie | - NFS, Gaz du sang, Bilan d’hémostase
- Ionogramme, glycémie, amoniémie
- Fonction rénale, Fonction hépatique
- Toxiques (en l'absence d'étiologie évidente) : alcool, BZD, anti-dépresseurs tricycliques |
| Autres | - Ponction lombaire : si suspicion de méningite ou encéphalite (= tout coma fébrile jusqu’à preuve du contraire)
- ECG, RXT
- EEG : suspicion de crise convulsive ou coma métabolique (ex. encéphalopathie hépatique) |
Évaluation neurologique d'un patient dans le coma
- Réactivité à la douleur
- Examen des yeux chez le patient dans le coma
- Fonction ventilatoire
- Signes de souffrance du tronc cérébral
Classification des comas
- Stades de coma (supprimé de la 7e edition de neuro)
- Score de Glasgow
- Réflexes du tronc cérébral et Score de Liège
Principales causes de coma non traumatique
- Étiologies possibles d'un coma
| Situations d’urgence | - Coma hypoglycémique
- HTIC
- Engagement temporal (lésion sus-tentorielle)
- Engagement des amygdales cérébelleuses (lésion sous-tentorielle) |
| --- | --- |