https://radiopaedia.org/articles/aortic-dissection
- Images TDM
- Score de probabilité clinique
| Définition | 1. Pathologie exceptionnelle secondaire à une rupture de l'intima qui crée un orifice d’entrée, il existe alors un passage du sang de l’aorte normale vers un faux chenal → survient alors un clivage entre la couche interne et externe de la média
2. Faux chenal peut alors progresser dans le sens antérograde ou rétrograde et atteindre les branches collatérales de l’aorte
Il existe également un risque de rupture de l’aorte entraînant alors le décès |
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| Terrain
Facteurs favorisants | - HTA ancienne, Athérome : chez sujet âgé en général > 60 ans
- Syndrome de Marfan ou d'Ehler Danlos : sujet plus jeune
- ATCD familial de maladie aortique
- Anévrisme de l'aorte thoracique, Pathologie valvulaire aortique connue
- ATCD de chirurgie aortique |
| Douleur thoracique | Début thoracique aigu/brutal, intense, à type de déchirement, en « coup de poignard » (transfixiante)
→ Irradiant dans le dos, migratrice, descendant vers les lombes et les membres inférieurs, parfois avec syncope |
| Signes cliniques | - Asymétrie tensionnelle (différence de > 20 mmHg), Abolition d’un pouls
- Souffle d’insuffisance aortique (dans 50% des DA de type A)
- Poussée d’HTA, ou Hypotension ou choc
- Complications parfois révélatrices :
→ Déficit neurologique (AVC)
→ Infarctus médullaire (syndrome médullaire aigu), Hémopéricarde avec tamponnade
→ Infarctus mésentérique**,** Ischémie aiguë d’un membre, Insuffisance rénale aiguë … |
| ECG | - Normal le plus souvent
- Si extension à une artère coronaire : SCA (troubles de la repolarisation : sous-ST ou sus-ST ou inversion de l’onde T) |
| RXT | Élargissement du médiastin supérieur ++
± Épanchement pleural (hémothoraxi par rupture de l’aorte thoracique) ± Aspect de double contour aortique |
| Biologie | Examens biologiques requis :
- NFS, plaquettes, CRP, créatininémie
- D-dimères, Troponines ultrasensibles (ischémie myocardique), Créatine-kinase (rhabdomyolyse) |
| Diagnostic | - ETT/ETO (surtout ETO) + RXT (élargissement médiastinal) + D-dimères (d'emblée très élevés) :
→ Peuvent poser le diagnostic (voile intimal en ETO est pathognomonique)
→ Réalisés uniquement chez un patient stable (avec faible probabilité clinique = 0 ou 1)
- Angio-TDM : souvent nécessaire au diagnostic positif (notamment chez les patients instables) et à la planification d'un futur geste chirurgical (porte d'entrée, extension de la dissection, atteinte des artères carotidiennes, mésentériques ou rénales) |
Prise en charge d’une dissection aortique
Classification de DAILY ou de STANDFORD est la classification de référence, la classification de BAKEY est la plus ancienne
| Tous les cas | - Pression artérielle doit être normalisée car c'est une urgence hypertensive : β-bloquants ou anticalciques
- Contre-indications formelles aux anticoagulants à doses curatives ❌ ++++ |
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| STANDFORD |
Type A |
Type B |
| Définition |
Dissection intéressant l’aorte ascendante |
Dissection n’intéressant pas l’aorte ascendante |
| BAKEY |
Orifice d’entrée sur l’aorte ascendante, selon l’extension de la dissection : |
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- Type 1 : s’étend *après l’artère sous-clavière gauche ***
(donc s’étend vers l’aorte descendante)
- Type 2 : s’arrête avant la naissance du tronc artériel brachio-céphalique | Orifice d'entrée est situé après l'artère sous-clavière gauche, la dissection pouvant s'étendre dans le sens antérograde ou rétrograde |
| PEC | Traitement chirurgical en urgence
(risque de rupture, tamponnade, IAo massive) | Pas d’indication à une chirurgie en urgence en l’absence de complication périphérique
→ Contrôle de la pression artérielle ++ |
