Généralités sur la douleur nociceptive

• Situations les plus fréquentes de douleurs nociceptives

• Soit directement par la lésion tissulaire : → Seuil de la douleur est globalement identique chez tous les êtes humains (même intensité du stimulus) → Ex. chaleur est perçue comme douloureuse à partir de 44°C (température où elle commence à endommager les tissus)
• Soit par une stimulation minime lorsqu’ils ont été sensibilisés par la lésion tissulaire : → Récepteur est sensibilisé par une inflammation (prostaglandines, leucotriènes, histamine), une substance chimique → Activation pour une stimulation habituellement non douloureuse = diminution du seuil d’action Noter qu’il existe :
• Substances algogènes (sérotonine, bradykinine, ions H+, ions K+) : déclenchent l’influx douloureux
• Substances sensibilisatrices (prostaglandines, leucotriènes, histamine) | | Clinique | Généralement aiguës, intenses, vocabulaire utilisé par les patients est limité, peu métaphorique (à l’inverse des douleurs neuropathiques)
• On observera surtout une hyperalgésie (et allodynie plutôt dans les douleurs neuropathiques)
• Pas de de sensation anormales habituellement associées à la douleur (à l’inverse des douleurs neuropathiques) | | Évaluation | Essentiellement décrites par leur intensité : EN, EVA |

Prise en charge de la douleur nociceptive

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Face à une douleur nociceptive, il faut prescrire des antalgiques antinociceptifs

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| Objectif | Réduire la douleur avec une EN < 4/10 ou une EN ayant baissé de 50 %, l'idéal étant l'analgésie complète (atteignable en cas de douleur aiguë, plus difficile voire impossible en cas de douleur chronique) | | --- | --- | | Moyens | • antalgiques antinociceptifs (paracétamol, opioïdes faibles ou forts, AINS); • si la douleur aiguë est d'emblée intense > 7/10 : opioïde fort possible avec titration orale ou IV • s'il existe une part inflammatoire importante : AINS ou cortisone (par exemple, rhumatisme inflammatoire, colique néphrétique) ; • penser à l'analgésie multimodale : association d'antalgique de mécanismes d'action différents permettant une meilleure efficacité et une réduction des doses de chaque antalgique (ex. association paracétamol + AINS) • ne pas oublier le traitement de la cause de la douleur ! • en cas de douleur chronique : l'antalgique antinociceptif n'est pas choisi en fonction de l'intensité douloureuse. Même si EN>7/10, les opioïdes forts sont situés en dernière intention, réservés à des situations d'échec de tous les traitements médicamenteux et non médicamenteux. Il est nécessaire de faire une évaluation de toutes les composantes de la douleur pour une prise en charge globale. | | Suivi | Répétition des évaluations permet d'augmenter la posologie des antalgiques voire de changer, puis de réduire les doses d'antalgiques pour tendre vers la dose minimale nécessaire au soulagement ou l'arrêt | | Douleur procédurale | • traitement antalgique de fond si douleur préexistante • évaluation de la douleur avant et pendant la procédure/soin • prescription d'un antalgique avant la procédure/soin (tenir compte du délai d'action ++) • traitement par anesthésique local (injection de lidocaïne ou patch d'EMLA) • protoxyde d'azote • Hypnose intéressante pour compléter l'analgésie procédurale, mais nécessite un personnel formé | | Notes | Préférer la gestion des douleurs par le patient lui-même, par voie orale | | Non | Traitements modulateurs de la douleur, à action centrale, tels que les antidépresseurs ou antiépileptiques sont peu efficaces ici et n'ont pas d'indication ❌ |