https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/22. Insuffisance respiratoire aiguë du patient BPCO.pdf

https://cep-1f48c.kxcdn.com/wp-content/uploads/2023/07/ITEM_209_BRONCHOPNEUMOPATHIE_CHRONIQUE_OBSTRUCTIVE_2023.pdf

| Définition | Évènement aigu avec aggravation durable des symptômes respiratoires (> 24h), imposant une modification du traitement → on parle de « exacerbation sévère » si elle engage le pronostic vital (signes de DRA, hypoxémie profonde, acidose respiratoire décompensée) | | --- | --- | | Diagnostic positif | - Aggravation des symptômes respiratoires (> 24h et < 14 jours) : Toux, Dyspnée, Volume de l'expectoration et/ou de sa purulence

• Conduisant à une modification thérapeutique : Augmentation des bronchodilatateurs et/ou Corticothérapie systémique et/ou ATB Exacerbation peut être inaugurale (BPCO non connue, dans ce cas la démarche diagnostique est alors celle d'une insuffisance respiratoire aiguë) | | Causes | - Cause souvent non-identifiée
• Cause environnementale : pic de pollution, tabagisme massif
• Origine infectieuse (> 50%, infection bronchique, rarement pneumonie), documentation généralement non nécessaire : → Interprétation difficile de l'ECBC car les VAB des BPCO sont en permanence colonisées) → Critères d’Anthonisien : augmentation du volume des expectoriations, de leur purulence, et de la dyspnée (critère pour diagnostic d’infection bronchique chez le BPCO, aspécifiques, et marqueurs biologiques sont difficiles d’utilisation en pratique) → Virus : influenza, rhinovirus, coronavirus, adenovirus ... → Bactéries (purulence verdâtre franche des crachats est en faveur) : ° Haemophilus influenzae ° Streptococcus pneumoniae ° Moraxella catarrhalis = Branhamella catarrhalis ° Pseudomonas aeruginosa, plus rarement, peut être retrouvé chez : ⇒ Patients sévères (VEMS < 30% de la valeur prédite) ⇒ Patient ayant des bronchectasies ⇒ Patient ayant déjà séjournés à l'hôpital avec exposition à une ATB à large spectre ⇒ Patient traités de façon chronique par une corticothérapie systémique | | Diagnostics différentiels | Majoration des symptômes chez un BPCO peut être en rapport avec une autre pathologie, si présente elle élimine diagnostic d'exacerbation (selon MIR, les pathologies suivantes ne sont pas des diagnostics différentiels, mais peuvent être des causes d’exacerbations chez le BPCO)
• PAC, OAP, EP, PNO
• Prise d'un traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène à haut débit, opiacés
• Chirurgie thoracique ou abdominale, Traumatisme thoracique, fracture ou tassement vertébral | | Orientation | - Ambulatoire : pas de signes de gravité dans la majorité des cas, PEC en ambulatoire, sans explorations complémentaires
• Critères d’hospitalisation 🏥 : → BPCO stade 3 ou 4 → Signes de gravité immédiate, Aggravation rapide des symptômes, Dyspnée à l’état basal (pour s’habiller …), Apparition d’une arythmie → Absence de réponse au traitement médical initial, Incertitude diagnostique → Âge avancé > 70 ans, fragilité, absence de soutien à domicile, oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile → ATCD de séjour en réanimation pour exacerbation, Comorbidités (cardiovasculaire, alcoolisme, neurologiques, psychiatriques) | | Bilan paraclinique | Bilan paraclinique ne concerne que les patients hospitalisés 🏥 :
• Bilan systématique : ECG, GDS, RXT, Biologie (NFS, CRP, Ionogramme sanguin, créatinine)
• Bilan selon le contexte : → TDM, Angio-TDM, BNP, Troponine, ETT → MIR : PCR virale sur aspiration trachélae ou écouvillon nasopharyngé possible en période épidémique → Indications de l'ECBC ****(examen cytobactériologique des crachats) ou prélèvement profond si patient intubé : ° Échec d'une ATB préalable ° ATCD de colonisation à Pseudomonas aeruginosa ° Obstruction bronchique sévère connue motivant l'hospitalisation ° Hospitalisation en réanimation ou en soins intensifs motivée par la gravité de l’épisode ° Immunodépression associée |
• Physiopathologie

Prise en charge de l’exacerbation de BPCO

• Antibiothérapie des exacerbations de BPCO
• Focus : Oxygénothérapie et BCPO

| Oxygénothérapie (1ère étape) | - Oxygénothérapie est un motif d’hospitalisation 🏥  (hypoxémie mal tolérée ou profonde = signe de gravité majeur)

• Objectif : initialement à débit élevé si hypoxémie profonde puis débit titré afin d'obtenir une SpO2 entre 88-92%
• Attention, en cas d’hypercapnie, il convient d'effectuer une surveillance gazométrique (afin de détecter les rares patients chez qui l'oxygène aggrave l'acidose respiratoire) | | --- | --- | | Conditionnement (2nd étape) | Patient au repos, demi-assis, surveillance ECG et PA non invasive, mise en place d’un accès veineux | | BDCA (3ème étape) | Il s’agit du traitement essentiel, administré précocement par le patient lui même :
• Molécules utilisées : 1. β2-agonistes à courte durée d'action (ex. salbutamol ou terbutaline 5mg : 4 à 6x/j) : en 1ère intention 2. Anti-cholinergiques à courte durée d'action (ex. bromure d’ipratropium 0,5mg : 3 à 4x/j) : peuvent être associés
• Administration se fait exclusivement par voie inhalée, et à posologies élevées : → À domicile : chambre d'inhalation pour augmenter l'efficacité des aérosols-doseurs pressurisés → À l'hôpital : nébulisation | | Ventilation mécanique (4ème étape) | Ventilation mécanique est motif d'hospitalisation 🏥, indiquée en cas d'acidose respiratoire (pH < 7, 35) et/ou signes de gravité :

1. En 1ère intention : ventilation non-invasive (VNI) par l'intermédiaire d'un masque facial
2. En cas d'échec, ou de contre-indication à la VNI : intubation endotrachéale (MIR : coma hypercapnique n’est pas une CI à la VNI, et peut être réversible avec une VNI bien conduite) | | Antibiothérapie | Infection respiratoire est la cause la plus fréquente d’exacerbation de BPCO (infection bronchique, rarement pneumonie)

• Indications : → Expectoration franchement purulente (+ dyspnée d'effort ou VEMS < 50%) → BPCO sous-jacente très sévère (VEMSpostBD < 30% de la théorique) → Signes cliniques de gravité (dyspnée au moindre effort ou de repos)
• Molécules : → ATB de 1ère intention : Amoxicilline ± acide clavulanique, Pristinamycine, Macrolide → Cas particuliers (échec d'ATB antérieures ...) : Quinolones actives sur pneumocoque (lévofloxacine), C3G injectables → Autres familles d'ATB ne sont pas recommandés ❌
• Modalités : → Réévaluation : systématique à J2-J3 → Durée : 5 à 7 jours | | Corticothérapie systémique | - Ambulatoire : seulement en 2nd intention, en l'absence d'amélioration après 48h de traitement
• Hospitalisation (CTC permet une amélioration du VEMS, et raccourcit la durée d'hospitalisation) → Prescrite au cas par cas, à dose de 30-40 mg/jour → Pendant une courte durée 5 jours, sans décroissance | | Mesures générales | - Traitement étiologique du facteur déclenchant, Arrêt du tabac, Vaccination contre la grippe et le pneumocoque
• En cas d'encombrement bronchique : kinésithérapie respiratoire (kinésithérapie de drainage bronchique)
• Prévention des complications du décubitus chez les malades hospitalisés : HPBM préventive | | Suivi | - Toute exacerbation est un motif de renforcement du suivi clinique (symptômes, handicap) et EFR (spirométrie à distance)
• Consultation avec médecin traitant indispensable dans la semaine suivant une exacerbation
• Réadaptation respiratoire doit être proposée dans les 90 jours suivant une hospitalisation pour exacerbation pour les patients n’en ayant pas bénéficié récemment en raison des bénéfices important en termes de morbi-mortalité |