https://www.sfcardio.fr/page/chapitre-13-item-232-fibrillation-atriale
https://www.e-cardiogram.com/fibrillation-atriale-1-generalites/
- Physiopathologie
- Étiologies, Facteurs déclenchants ⚠️
| Définition | - Trouble du rythme d'origine supraventriculaire, résultant d'une activité électrique rapide (400-600/min) et irrégulière des oreillettes
- Peut faire suite ou s'associer à un flutter atrial typique ou atypique
- Il n’y a plus de durée minimale de 30 secondes d’enregistrement pour diagnostiquer la FA ❌
(le diagnostic par photopléthysmographie reste en revanche non valide) |
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| Fréquence | Il s'agit du trouble du rythme le plus fréquent ****(1 individu sur 3 présentera une FA au cours de sa vie)
- Prévalence en France entre 500.000-700.000
- Prévalence variable en fonction des pays : rôle de l'ethnicité et de la génétique
- Lien for avec l’obésité : augmentation de la prévalence de 5% pour chaque 5 kg/m² supplémentaire |
| Âge | Prévalence augmente avec l'âge : rare < 50 ans, mais concerne 10% des > 80 ans |
| Sex-ratio | Prédominance masculine |
| 1er épisode | Premier épisode de FA (non classable, peut évoluer en FA paroxystique, persistante ou permanente) |
| Paroxystique | - Soit Retour spontané en rythme sinusal en < 7 jours
- Soit Retour en rythme sinusal suite à une cardioversion (par médicament ou choc électrique) en < 7 jours |
| Persistante | - Soit Retour spontané en rythme sinusal > 7 jours
- Soit Retour en rythme sinusal suite à une cardioversion (par médicament ou choc électrique) en > 7 jours
Ici, il y a une volonté de restaurer un rythme sinusal (persistante longuée durée si FA continue pendant > 1 an) |
| Permanente | - En cas d'échec de la cardioversion
- Si la cardioversion n'est pas tentée (décision d’une stratégie de contrôle de la fréquence, pas de volonté de restaurer le rythme sinusal) |
| Isolée | En l'absence de cardiopathie sous-jacente et sans aucune comorbidité (pas d’HTA, de diabète …) |
| Valvulaire | Si FA chez un patient avec prothèse valvulaire mécanique ou avec un rétrécissement mitral rhumatismal modéré à sévère |
| Non-valvulaire | Autres FA avec comorbités (y compris bioprothèse, IA, IM, RA) |
| Silencieuse | Découverte fortuitement chez un asymptomatique |
| Aiguë | On oppose les FA récidivantes et les FA de causes aiguës (infection pulmonaire, péricardite, SCA, post-opératoire ...) |
| Maladie de l’oreillette | Maladie de l'oreillette ou syndrome de tachy-bradycardie :
→ coexistence d'une FA paroxystique et d'une dysfonction sinusale |
Démarche diagnostique d'une FA
- Fibrillation atriale sur l'ECG (diagnostic positif)
| Dépistage | Dépistage de la FA est indiqué dans les situations suivantes :
- ECG réalisé de manière routinière lors d’un contact médical chez le patient d’âge ≥ 65 ans ou à risque
- ECG réalisé de manière organisée chez le patient d’âge ≥ 75 ans ou ≥ 65 à risque thromboembolique
- ECG réalisé de manière systématique par monitoring prolongé dans le bilan d’embolie cryptogénique |
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| Complication | FA peut être découverte lors de la survenue de ses complications (AVC, insuffisance cardiaque) |
| Signes fonctionnels | Signes fonctionnels peuvent être absents ou intermittants (FA est souvent asymptomatique est découverte sur un ECG) :
- Palpitations, Dyspnée d'effort (IVG), Asthénie, Angor fonctionnel
- Autres symptômes moins fréquents :
→ Impression que le coeur « bat trop lentement »
→ Fatigabilité : mauvaise tolérance à l'effort
→ Malaise, Bouffées de chaleur, Syncope
→ Oedèmes des membres inférieurs, Hépatalgies (IVD)
→ Chute chez le sujet âgé |
| Signes physiques | - Pouls d'amplitude variable, Rythme irrégulier ± rapide à l'auscultation cardiaque
- Évaluer la tolérance (FC, PA, FR, diurèse, conscience), les complications (insuffisance cardiaque, embolie) |
| Bilan paraclinique systématique | - ECG, RXT, ETT (recherche d'une cardiopathie sous-jacente)
- Bilan biologique :
→ NFS, Ionogramme sanguin (kaliémie ++), Créatinine, Bilan hépatique
→ TSHus
→ Bilan d'hémostase (pré-thérapeutique) |
| Bilan selon le contexte | - Holter prolongé de 72h : si suspicion mais non documentée (bilan d'AVC par ex)
- Interrogation du pacemaker ou du DAI si le patient en est porteur : si suspicion mais non documentée
- Automesure tensionnelle ou MAPA
- Polysomnographie : SAS
- Test d'effort : si FA induite par l'effort (rare) |
Prise en charge thérapeutique
- Diapo sur les indications dans la FA
| Éducation | - Information sur la bénignité du pronostic (pas de risque de mort subite) mais sur le risque cérébral
- Éducation vis-à-vis des anticoagulants oraux :
→ AVK, AOD : interactions médicamenteuses, prévention et signes d'alarme des hémorragies
→ AVK : précautions alimentaires, fréquence du suivi de l'INR et valeur des cibles d'INR
→ AOD : suivi de la fonction rénale ≥ 1x/an (AOD)
→ Carnet, contraception en raison des effets tératogènes |
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| Correction facteur de risque | - Corriger l'obésité et le surpoids (encourager une perte de poids de 10% ou un IMC < 27 chez l'obèse)
- Sevrage du tabac et limitation de la consommation d'alcool
- Dépistage et traitement de l'HTA : objectif = PAS < 130 mmHg
- Dépistage et traitement du SAS (dépistage par questionnaire n’est plus indiqué)
- Mise en place d’un programme d’activité physique adapté
- Adapter les traitement de l’insuffisance cardiaque |
| Selon la FA | - FA persistante → stratégie de contrôle du rythme
- FA permanente → stratégie de contrôle de la fréquence
- FA paroxystique → on peut adopter l’une des deux stratégies, ou les deux
(souvent association anti-arythmique et bétabloquant) |
- Prévention du risque thrombo-embolique dans la FA
- Stratégie de contrôle du rythme dans la FA
- Stratégie de contrôle de la fréquence dans la FA
| PEC de la FA |
1er épisode |
FA Paroxystique |
FA persistante |
FA permanente |
Moyens thérapeutiques |
| Anticoagulation |
1. Initialement en attente de réduction spontanée |
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- Au long cours : selon l’évolution et le score | Selon le terrain | 1. Avant cardioversion : 3 semaines
- Après cardioversion : 4 semaines
- Au long cours : selon le score | Selon le terrain | - AOD : dabigatran, apixaban, rivaroxaban
- HNF et relais par AVK (warfarine)
- Fermeture de l’auricule gauche |
| Cardioversion
(retour en RS) | Si évolution en FA persistante | Selon l’évolution | Oui, si pas de régularisation spontanée | Non, par définition | Ils peuvent être associés :
- Choc électrique externe sous AG
- Amiodarone en bolus, Flécaïne, Sotalol |
| Contrôle de la FC
(FC < 80 bpm au repos
FC < 110bpm à la marche normale pendant 5 min) | 1. Initialement
- Au long cours : selon l’évolution | Oui, le plus souvent | En attendant la conversion | Oui, le plus souvent | - β-bloquants
- IC bradycardisants (vérapamil, diltiazem)
- Digoxine (digitaliques)
- Ablatation NAV + Stimulateur cardiaque |
| Contrôle du rythme
(prévention des récidives) | Non, le plus souvent | Oui, le plus souvent | Oui, après cardioversion | Non, par définition | - Amiodarone, Flécaïne, Sotalol, Propafénone
- Ablation de la FA |
Focus : situations cliniques fréquentes
| FA isolée avec coeur normal | - Quinquagénaire qui se plaint de palpitations ± angor fonctionnel ± dyspnée d'effort
- ETT normale + ECG parfois normal (recours à la méthode de Holter pour le diagnostic)
- Exclure un HTA ou un SAS
- Traitement :
→ Risque embolique souvent faible : pas d'anticoagulation en général
→ Traitement antiarythmique pour maintenir un rythme sinusal : flécaïnide
→ Ablation peut aussi être rapidement envisagée après information éclairée
Il s'agit le plus souvent d'une FA paroxystique qui évolue en quelques mois/années vers FA persistante (ou d’emblée persistante) |
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| FA avec insuffisance cardiaque | - FA peut révéler ou aggraver l'IC (OAP ou décompensation cardiaque)
- FA souvent persistante
Prise en charge :
- Avant cardioversion :
→ Anticoagulation orale en relais de l'HNF
→ Recours fréquent à la digoxine pour contrôler la FC en attendant la cardioversion
- Cardioversion différée dans le temps après anticoagulation efficace
- Après la cardioversion :
→ Maintien du rythme sinusal par amiodarone (si échec : respect de la FA avec contrôle de la FC par β-bloquants)
→ Intervention d’ablation peut aussi être discutée
→ Anticoagulants oraux au long cours, dans tous les cas |
| FA valvulaire | - Cas typique = FA sur porteur de prothèse mécanique valvulaire (mitrale ++)
- Chercher une thrombose de la valve (auscultation, INR, radio-prothèse, ETT et ETO)
- Stratégie thérapeutique :
→ Contrôle de la fréquence
→ Maintien du rythme sinusal difficile en raison de la dilatation atriale
→ AVK au long cours, dans tous les cas |
| Embolie artérielle systémique révélatrice | - Souvent découverte dans le bilan d'un AVC (souvent sylvienne superficielle gauche)
- En aigu : AVK et héparine non utilisables car risque de transformation hémorragique ⚠️
- Anticoagulation au long cours impérative à la sortie de l'hôpital |
| Maladie de l'oreillette | - FA paroxystique alternant avec des épisodes de bradycardie sinusale
- Asymptomatique ou lipothymies-syncopes chez un sujet âgé
- Instauration d'un traitement bradycardisant est trop dangereuse : mise en place d'un stimulateur cardiaque définitif
Indications de stimulation cardiaque définitive de la maladie de l'oreillette sont cliniques et dépendent de la mise en évidence de pauses sinusales symptomatiques (> 3 secondes) ou de bradycardie sinusale symptomatique et non iatrogène (< 50 bpm) |