https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/51. Hémorragie digestive.pdf

https://radiopaedia.org/articles/gastrointestinal-bleeding?lang=gb

Hémorragie digestive = saignement ayant pour point de départ une partie du tube digestif

	Hémorragie digestive haute	Hémorragie digestive basse
Origine	Origine en amont de l'angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz)	Origine en aval de l'angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz)
Proportion	Représente 80% des hémorragies digestives	Représente 20% des hémorragies digestives
Sex-ratio	Prédominance masculine avant 80 ans	Prédominance masculine
Âge	Âge médian des patients hospitalisés : 70 ans	Incidence augmente nettement avec l'âge, âge moyen à 70 ans
Mortalité	Mortalité à 3-10% (augmente avec l'âge et comorbidités), tend à diminuer grâce à l'optimisation de la prise en charge

Si UGD (30%) : mortalité à 2,5 - 5%
Si HTP (10-20%) mortalité à 10-20% à 6 semaines) | - Mortalité à 2-8% (liée à l'âge et comorbidités)
Arrêt spontané dans 70% des cas
Récidive fréquente
Atteinte colon/rectum/anus dans 90% des cas | | Révélations possibles | - Hématémèse
Méléna
Rectorragie/Hématochézie (si hémorragie haute massive) | - Méléna (si en amont de l’angle colique droit en général)
Rectorragie/Hématochézie |

Étiologies et facteurs de risque

Hémorragies digestives hautes
Hémorragies digestives basses

Reconnaissance d'une hémorragie digestive

| Hématémèse | - Définition : hémorragie extériorisée lors d'un effort de vomissements (à différencier de l’hémoptysie et l’épistaxis déglutie)

Origine : traduit toujours une hémorragie digestive haute | | --- | --- | | Méléna | - Définition : émission par l'anus de sang digéré, noir et fétide (aspect du goudron), peut passer inaperçu (à rechercher au TR)
Origine : origine en amont de l’angle colique droit ⭐️ (généralement, mais pas toujours) → hémorragie haute dans 80% des cas ou basse
Piège diagnostique : chez le patient supplémenté en fer par voie orale, les selles peuvent être noirâtres et rendre le diagnostic plus difficile | | Rectorragie Hématochézie | - Rectorrragie = sang rouge non mélangé aux selles
Hématochézie = sang rouge mélangé aux selles
Origine du saignement : → Soit hémorragie digestive basse → Soit hémorragie digestive haute massive (ex. ulcère duodénal touchant l'artère duodénale postérieure) | | Choc sans extériorisation | - Signes d’alerte : → Tachycardie, Hypotension → Mauvais rendement transfusionnel (défini par la nécessité de transfusion > 2 CGR/24h pour maintenir Hb > 7 g/dL)
Diagnostic possible par : → Sonde gastrique → Recherche de sang au TR | | Hémorragie occulte | Anémie ferriprive chronique : rarement une situation aiguë et correspond généralement à une prise en charge « moins urgente » | | Confirmation par SNG ? | Sonde nasogastrique (si incertitude diagnostique, ou troubles de la conscience) :
Affirme le diagnostic d’hémorragie digestive haute (si ramène un liquide sanglant vif qui étant présent dans l’estomac)
Mais absence de saignement n'élimine pas une hémorragie digestive haute post-bulbaire | | Diagnostics différentiels | - DD de l'hématémèse : hémoptysie, épistaxis postérieure déglutie, vomissements alimentaires rouges (vin rouge ++, betteraves, grenadine)
DD d'une HD basse : ulcération thermométrique (pédiatrie ++), supplémentation en fer +++ (méléna) |

Conduite à tenir face à une hémorragie digestive : tombé en annale ⭐️

Suite de la PEC si hémorragie digestive haute
Suite de la PEC si hémorragie digestive basse

	Évaluation de la gravité d’une hémorragie digestive
Précoce	Tachycardie ⭐️ est le meilleur signe de défaillance hémodynamique débutante ++ (signe d’alerte majeur devant une hémorragie)
Signes de gravité
(annale ⭐️)	- Tachycardie > 100 bpm (attention aux patients sous β-bloquants), Bradycardie est aussi un signe de gravité extrême, Hypotension

Signes hypoperfusion périphérique (marbrures, ↑ TRC, oligurie < 0,5 mL/kg/h)
Malaise, Confusion, Agitation, Coma, Lipothymie, Chute, Polypnée, Pâleur cutanéo-muqueuse | | Pièges | Gravité d’une hémorragie digestive peut être sous-estimée si son évaluation repose sur :
Quantité de liquide sanglant extériorisé : mauvais critère de jugement ⭐️ tombé en annale (mais à quantifier tout de même)
Hémoglobine, hématocrite : peuvent sous-estimer initialement l'abondance de l'hémorragie
Hypotension artérielle : sujet jeune qui peut compenser l'hypovolémie par une tachycardie ++ | | | Premières mesures de prise en charge | | Orientation (annale ⭐️) | - Patient stable, FC normale, sans saignement actif, sans forte déglobulisation ni comorbidités majeurs : hospitalisation service conventionnel
Patient tachycarde, saignement actif/abondant, comorbidités, état de choc : appel du réanimateur + hospitalisation en USI ou réanimation ⭐️ | | Mesures générales | - 2 VVP ****+ assurer une bonne oxygénation ****(quasi-systématique au début, puis adaptée à la SpO2)
Surveillance continue des paramètres vitaux : SaO2, pouls, PA, diurèse
NFS, ionogramme, créatinine + Ca+ + Bilan d’hémostase + Bilan pré-transfusionnel (2 déterminations GS, RAI) ± GDS selon l’état clinique
Arrêt ± Antagonisation d’anticoagulant, Arrêt du traitement anti-agrégant à discuter avec les cardiologues si stent récent (< 1 mois) | | SNG ? | - Éviter la SNG en cas de suspicion de varices oesophagiennes ⚠️
Si vomissements incoercibles (prévention pneumopathie d'inhalation), Si troubles de la conscience (protection des voies aériennes) : discutée | | Si choc hémorragique (annale ⭐️) | Remplissage (cristalloïde) ± Norardrénaline (si PAS < 80 mmHg malgré remplissage de 1-1,5L) ± Transfusion sanguine, objectifs :
Fréquence cardiaque : < 100 bpm
PAS > 100 mmHg ou PAM ≥ 65 mmHg (sauf si saignement n'est pas contrôlé, ne pas viser un objectif trop haut : PAS 80-90 mmHg)
Diurèse : > 30 mL/h (ou > 0,5 mL/kg/h)
Taux d’hémoglobine cible recommandé (attention au taux de d'Hb qui peut être normal avant remplissage) : → Cas général : Hb 7-9 g/dL → Si rupture de varices oesophagiennes : Hb 7-8 g/dL → Si comorbidités cardio-vasculaires : Hb > 9 g/dL |

Focus : hémorragie digestive en pédiatrie

Hématémèse chez l’enfant
Hémorragie digestive basse chez l’enfant