https://www.cen-neurologie.fr/second-cycle/hemorragie-meningee-non-traumatique
https://campus.neurochirurgie.fr/article1789.html
https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/32. Hémorragie sous-arachnoïdienne.pdf
Radiopedia et radiologie : https://radiopaedia.org/articles/subarachnoid-haemorrhage & https://info-radiologie.ch/citerne-sous-arachnoidien.php
- Schéma
- Étiologies/FR de l'HSA non traumatiques
| HSA |
Hémorragie méningée se définit par la présence de sang artériel dans les espaces sous-arachnoidiens |
| ESA |
Espaces sous-archnoïdiens : |
- Espace limité par la pie-mère sur le versant cérébral (interne) et par arachnoïde sur le versant externe
- Localisations : situés autour du cerveau, mais ils sont de plus grande taille au niveau de la base de crâne (citernes de la base)
- Contenu : LCS, artères et veines de gros calibre |
| 2 | - HSA spontanée 🔥 : urgence vitale, secondaire à une rupture d'un anévrisme artériel intra-crânien jusqu'à preuve du contraire
- HSA post-traumatique (témoin de la sévérité d’un TC) : ne requiert pas spécifiquement de traitement d'urgence |
| | Épidémiologie de HSA non traumatique |
| Incidence | 10 cas pour 100 000 habitants (2x supérieure au Japon et en Finlande) |
| Âge | Touche particulièrement les sujets jeunes sans ATCD, Âge médian 55 ans |
| Sex-ratio | Prédominance féminine (1,6 F/H) |
| Mortalité | Pathologie grave, mortalité à 40-50% et 10 à 20% de décès avant l'arrivé à l'hopital |
Démarche diagnostique : HSA non traumatique
| Dogmes | - Toute céphalée brutale (< 1h) voire « en coup de tonnerre » (en < 1min), inhabituelle, intense = HSA jusqu'à preuve du contraire
- Tout syndrome méningé non fébrile = HSA jusqu'à preuve du contraire |
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| Tableaux atypiques possibles | - Céphalée modérée mais toujours brutale, parfois plus postérieure (occipitale ou rachidienne)
- Céphalée peut être plus progressive notamment dans les HSA de faible abondance
- Céphalée peut être isolé
- Perte de connaissance initiale avec récupération rapide
- Syndrome confusionnel aigu, crise d'épilepsie généralisée, voire état de mal
- Coma d'emblée (HTIC aiguë ou hydrocéphalie aiguë)
- Mort subite possible (arrêt cardiaque) : souvent suite à des troubles de la conduction intracardique (bradycardie extrême, bloc de conduction) liés à la décharge catécholaminergique secondaire au saignement intracrânien (réflexe de Cushing) |
| HTIC | - Si saignement faible : céphalée ± perte de connaissance
- Si saignement important : coma
- Si saignement majeur : décès brutal (20% des ruptures d'anévrisme décèdent en pré-hospitalier) |
| Syndrome de Tearson
(20%) | HSA a provoqué des hémorragies intra-oculaires uni ou bilatérales (intra-vitréenne ou rétinienne)
- Clinique : myodésopsies (tâches foncées dans le champ visuel) et/ou baisse de l'acuité visuelle
- Diagnostic : fond d'oeil (hémorragies dans l'espace sous-hyaloïdien proche de la papille optique, pouvant s'étendre dans le corps vitré)
- Formes graves peuvent nécessiter une vitrectomie chirurgicale |
| Diplopie | Atteinte du nerf oculomoteur commun III (compression ou lésion dans son trajet cistanal = avant son entrée dans le sinus caverneux) :
- Couche intrinsèque + extrinsèque : mydriase aréactive (intrinsèque), ptosis, , strabisme divergent, ophtalmoplégie (adduction, haut, bas)
- Anévrisme volumineux de la portion supraclinoïdienne l'a. carotide interne (vers la naissance de l'a. communicante postérieure) |
| Déficit | Déficit neurologique est rarement la présentation initiale, peut s'observer en cas de :
- Hémorragie cérébro-méningée (= HSA + HIP), ex. : parapérisie + mutisme + syndrome frontal si HIP fronto-basal (a. communicante ant.)
- Vasospasme (après J4) |
| Signes Végétatifs | Signes végétatifs possibles (précocement après le saignement < 24h)
- Bradycardie ou Tachycardie, Modification de la repolarisation à l'ECG (peut mimer un IDM) , Troubles du rythme cardiaque
- Choc avec oedème pulmonaire et insuffisance cardiaque aigue (orage catécholaminergique, takotsubo)
- Instabilité tensionnelle (HTA sévère à la phase aiguë, consécutive à l’HTIC)
- Hyperthermie retardée (38-38,5 °C) |
Examens complémentaires dans l’HSA non traumatique
- Examens complémentaires pour le diagnostic positif de l’HSA non traumatique
- Examens complémentaires pour le diagnostic étiologique de l’HSA non traumatique
Complications de l'HSA non traumatique
- Physiopathologie des complications de l'HSA
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Principales |
Autres |
| Complications précoces |
- Récidive du saignement : possible à tout moment, incidence maximale < 24h |
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- Hydrocéphalie aiguë : précoce (3-72h) ou retardée (3ème jour à 3ème semaine)
- HTIC aiguë
- Hyponatrémie : syndrome de perte de sel (DEC), ou SIADH (euvolémie) | - Tako-tsubo, Rythme, Conduction, Insuffisance cardiaque, OAP
- Crises d’épilepsie
- Hyperthermie
- Complications de réanimations |
| Complications tardives | - Ischémie cérébrale retardée : entre le 4-14 ème jour (pic au 7-8 ème jour)
- Hydrocéphalie chronique à pression normale | - Épilepsie
- Troubles cognitifs et comportementaux
- Anosmie (anévrismes de l'artère communiquante antérieure) |
- Complications précoces des HSA
- Complications tardives des HSA
Prise en charge thérapeutique de l’HSA non traumatique
- Pronostic de l’HSA non traumatique
Traitement de l’HSA non traumatique