https://www.cen-neurologie.fr/second-cycle/accidents-vasculaires-cerebraux https://campus.neurochirurgie.fr/article1788.html

Lien radiopedia : https://radiopaedia.org/articles/intracerebral-hemorrhage-1

Étiologies des hémorragies intraparenchymateuses ⭐️

| Localisations | - Hématomes profonds (55%) : territoire capsulo-thalamique (noyaux gris : thalamus, putamen, noyau caudé)

Hématomes superficiels (30%) : lobaires (lobes cérébraux)
Hématomes sous-tentoriels (15%) : cervelet (10%), tronc cérébral (5%, préférentiellement le pont) | | --- | --- | | Évolution | - Environ 30-40% des HIP contaminent ou inondent le système ventriculaire (risque d'hydrocéphalie par blocage à l'écoulement du LCS)
HIP est un phénomène dynamique : 1. Hématome détruit les cellules et les fibres nerveuses 2. Dégradation neurologique secondaire : par extension de l’hématome, puis par phénomènes inflammatoires induisant un oedème cérébral | | Ne pas confondre avec localisations de l’HSA | HIP doivent être distinguées des HSA qui peuvent être localisées : – Au niveau de la base du crâne (origine souvent anévrismale) – Au niveau périmésencéphalique (origine souvent idiopathique) – Au niveau corticale (origine dominée par l'angiopathie amyloïde) |

Démarche diagnostique : HIP

Imageries
Stratégie diagnostique

	Présentation clinique d’une hémorragie intra-parachymenteuse (arguments qui font pencher vers une HIP plutôt qu’un infarctus)
Contexte	Trouble de la coagulation
Déficit neurologique	Déficit neurologique non systématisé à un territoire artériel, mais dépend de la localisation de l’hémorragie intraparenchymateuse :
• HIP profondes (thalamus, putamen, noyau caudé) : hémiplégie controlatérale (par compression de la capsule interne)
• Lésions de la SB peuvent interrompre l’activité de différentes régions corticales : aphasie, HLH, héminégligence, syndrome frontal …
• Lésions du tronc cérébral : anomalie du regard, atteintes des paires crâniennes, hémiplégie controlatérale, troubles de la conscience …
• Hémorragies cérébelleux : syndrome cérébelleux
Évolution	Aggravation en tache d’huile
Signes associés	- Syndrome méningé peut s’obsever en cas d’extension méningée ou intraventriculaire

Symptômes d’HTIC associé (céphalées, nausées, vomissements, troubles de la conscience) : → Céphalées plus fréquentes et plus sévères que dans l’infarctus cérébral → Troubles de la vigilance plus précoces que dans l’infarctus cérébral, conséquences de l’HTIC ou de l’étendue de l’hémorragie | | | Examens complémentaires | | Imagerie | - IRM T2* : visualise l’hémorragie intraparenchymateuse sous forme d’un hyposignal
TDM sans injection : hyperdensité spontanée dès les premières heures | | Bilan étiologique | Bilan étiologique dépend de l'âge du patient et de la localisation de l'hématome, il comprendra :
IRM cérébrale
Bilan de coagulation (NFS-plaquettes, TP, TCA)
Angiographie des artères intracrâniennes (angio-TDM ou angio-IRM et, plus rarement, une angiographie conventionnelle) → En l'absence d'argument pour une hémorragie intraparenchymateuse lié à l'HTA Bilan pourra être complété en fonction d'orientations étiologiques spécifiques (ponction lombaire pour artérite, bilan d'infarctus cérébral pour remaniement hémorragique post- infarctus cérébral ...) | | Place de l’angiographie | - Situations nécessitant une imagerie vasculaire avec en 1er lieu Angio-TDM ou Angio-IRM (et artériographie en 2nd intention) : → Terrain : patient de < 45 ans non connu comme hypertendu → Clinique : symptômes neurologiques précédant l'HIP (céphalée, déficit …) → HSA associée → HIC lobaire **chez un patient jeune (HIP de l’HTA est profond en général) : superficiel, supratentoriel,
Situations pouvant justifier une artériographie : → Forte suspicion de lésion vasculaire potentiellement accessible à un traitement neurochirurgical ou endovasculaire → Il s’agit principalement de : MAV, certains anévrismes intracrâniens, fistules artérioveineuses durales |

Prise en charge spécifique de l’hémorragie intraparenchymateuse

Il n’existe aucun traitement spécifique des HIP en dehors de l’antagonisation d’un traitement anticoagulant s’il s’agit d’un accident iatrogène

Si AVK	Administration en urgence de PPSB + vitamine K adaptée au poids du patient
Si Anti-IIa	Anti-IIa = dabigatran

Idarucizumab : administré en urgence
Si indisponibilié de l'idarucizumab : PPSB | | Si Anti-Xa oral | Anti-Xa = apixaban, rivaroxaban
Andexanet-alpha : administré en urgence
Si indisponibilié de l’andexanet-alpha : PPSB ou FEIBA | | Si antiagrégant | Absence de démonstration du bénéfice de la transfusion de plaquettes | | Traitement chirurgical (C) | *- HIP cérébelleux avec trouble de la vigilance : évacation peut être proposée

Lésions macroscopiques sous-jacente (anévrisme, MAV, cavernome, tumeur) : chirurgie souvent proposée* | | Pronostic | - Pathologie beaucoup plus grave que les AVC ischémiques
Mortalité > 50% dans les 3 premiers jours : → Complications neurologiques (engagement), du décubitus (EP) et cardiopulmonaires → Mortalité est directement liée à l'âge avancé, l'état neurologique altéré, la grosseur de l'hématome
Risque de récidive est estimé à 2% par année par patient et à 4% lorsque la localisation est lobaire | | Prévention MTEV | Prévention d'une complication thromboembolique en cas d’hémorragie intraparenchymateuse :
Soit Contre-pression pneumatique intermittente (traitement de référence en cas d'hémorragie intracérébrale)
Soit Héparine à doses isocoagulantes (sous forme d'HBPM en l'absence d'insuffisance rénale chronique) → commencée 24h après le début des symptômes (à partir du 2ème jour selon MIR) | | Prévention secondaire | Repose avant tout sur le traitement de l'étiologie :
Traitement de l'HTA
Traitement endovasculaire ou chirurgical d'une malformation vasculaire
Correction d'un trouble de la coagulation | | Rang C (anticoagulation dans les suites) | *Anticoagulation curative dans les suites d'une hémorragie cérébrale
Évaluée au cas par cas, l'hémorragie cérébrale ne constitue pas toujours une contre-indication définitive
Doit tenir compte de la localisation de l'hémorragie et de son étiologie.
En cas de FA et de contre-indication formelle aux anticoagulants oraux, une exclusion de l'auricule gauche peut être discutée* |