https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/61. Complications graves de la grossesse - pré-éclampsie.pdf

1. Baisse de la pression artérielle (liée à une vasodilatation périphérique): constante au cours des 6 premiers mois
2. Réélévation de la PA pour atteindre des valeurs identiques à celles observées avant la grossesse : au 3ème trimestre | | HTA au cours de la grossesse | - HTA : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg à ≥ 2 reprises

• HTA modérée : PAS 140-159 mmHg, PAD 90-109 mmHg → justifie d’éliminer effet blouse blanche (AMT, MAPA)
• HTA sévère : PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg | | HTA gravidique | 1. HTA apparue après > 20 SA chez une femme jusque-là normotendue + Pas de protéinurie associée ❌

2. Disparaissant avant la fin de la 6e semaine du post-partum (< 7 semaines du PP) | | Pré-éclampsie | Prééclampsie se définit par l’association à partir de ≥ 20 SA de :

• HTA (> 140/90 mmHg à 2 reprises)
• Protéinurie (> 0,3 g/24h ou > 30 mg/mmol ou ≥ 2 croix à la BU) (protéinurie est de type glomérulaire, mais l’albuminurie ne fait pas parti de la définition, seulement protéinurie)
• Prééclampsie précoce : si survient avant < 32 SA
• Prééclampsie surajoutée : si survient chez une patiente avec une HTA chronique | | HTA chronique | HTA antérieure à la grossesse mais parfois méconnue, il faut y penser si :
• Soit HTA découverte avant < 20 SA
• Soit HTA qui persiste à > 6 semaines du post-partum | | | Circonstances de découverte | | Prise de PA | - Au repos (≥ 5min), à distance de l'examen gynécologique et avec un brassard adapté à la morphologie de la patiente
• Position de décubitus latéral gauche ou Position semi-assise (pour éviter un éventuel syndrome cave) | | Dépistage | Dépistée à chaque consultation prénatale de la grossesse par : PA + BU | | si ATCD HTA ou néphropathie | Diagnostic plus délicat, si la patiente a une pathologie hypertensive ou néphrologique antérieure, à évoquer si :
• Détérioration des chiffres de PA
• Aggravation d'une protéinurie préexistante
• Apparition d'une protéinurie après 20 SA s’ajoutant à l’HTA chronique
• Apparition d'une thrombopénie ou d'une cytolyse hépatique | | PDV Obstétrical | Pré-éclampsie peut être découverte devant RCIU d'allure vasculaire |
• Physiopathologie (rang C)
• Épidémiologie pré-éclampsie

Complications de la pré-éclampsie

<aside> 📌 Prééclampsie évolue tant que la grossesse est en place

Atteinte vasculaire explique les complications maternelles et fœtales, parfois graves et pouvant mettre en jeu le pronostic vital

</aside>

| Complications maternelles | - HTA sévère non contrôlée, rétinopathie hypertensive ± décollement de rétine exsudatif, hémorragie cérébroméningée

• Crise d’éclampsie
• HELLP syndrome
• CIVD
• OAP (par hyperhydratation extracellulaire, surtout si IRA, HTA sévère, ou cardiopathie sous-jacente)
• Insuffisance rénale aiguë (parfois sévère avec dialyse et certains cas de nécrose corticale)
• Hématome sous-capsulaire du foie | | --- | --- | | Complications obstéricales | - Hématome rétroplacentaire (HRP) | | Complications foetales | - Hypoxie foetale aiguë (si survenue d’un HRP, ou d’une éclampsie)
• Hypoxie foetale chronique : → RCIU : pas de parallélisme strict entre chiffres tensionnels et présence/sévérité du RCIU (HTA modérée possible) → Oligoamnios : diminution du liquide amniotique par diminution de la diurèse foetale
• Mort fœtale in utero : consécutive à un RCIU sévère ou à l'occasion d'un accident aigu (éclampsie, HRP)
• Prématurité induite pour sauvetage maternel ou fœtal |
• Hémorragies cérébroméningées complicants une prééclampsie
• Crise d'éclampsie
• HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)
• Hématome rétroplacentaire
• Insuffisance rénale aiguë compliquant une prééclampsie

Démarche diagnostique : CAT devant HTA durant la grossesse

• CAT devant une HTA gravidique
• CAT devant une femme enceinte avec HTA chronique

Bilan d’une patiente pré-éclamptique

Évaluation est anesthésique, obstétricale et pédiatrique : à chaque moment de la prise en charge, ces 3 points devront être examinés

<aside> 🔥 Présence de ≥ 1 critère de sévérité impose l’hospitalisation en milieu spécialisé, avec surveillance étroite → adapté au risque maternel (soins intensifs, réanimation) et dans une maternité de niveau adapté à l'âge gestationnel

</aside>

• Critères de sévérite et Critères de gravité (collège gynécologie 6e)

• Oedème (face, membres sup/inf, ascite), Prise de poids
• OAP (détresse respiratoire, crépitants/sibilants)
• Insuffisance rénale : Bilan entrée-sortie, Quantification de la diurèse
• Éclampsie (céphalées, troubles visuels, acouphènes, phosphènes, ROT vifs et polycinétiques)
• HELLP (douleur épigastrique, nausées, vomissements)
• HRP (métrorragies noires, contracture utérine douloureuse permanente, choc hémorragique) | - HTA sévère (PAS > 160 ou PAD > 110)
• Oligurie (< 500 mL/24h ou ≤ 25 mL/h)
• Barre épigastrique
• Signes neurologiques persistants (céphalées, ROT vifs et polycinétiques, troubles visuels)
• OAP
• Hématome rétroplacentaire
• Convulsion ou Troubles de la conscience | | Retentissement foetal | - Mesure de la hauteur utérine (recherche un RCIU) ****- Appréciation des mouvements actifs foetaux (perte de vitalité foetale ?)
• Échographie obstrétricale : → Estimation du poids, Vitalité foetale (score de Manning), Liquide amniotique → Doppler foetaux (artère ombilicale et artères cérébrales) ± doppler maternels utérins
• Rythme cardiaque foetal : → Bruits du coeur à l’auscultation : avant < 25 SA → Enregistrement cardiotocographique : nécessaire après > 25 SA | - RCIU sévère au-delà de 32 SA
• Oligoamnios
• Anomalies sévères des dopplers foetaux ****- Toute anomalie du rythme cardiaque foetal | | Gravité maternelle (paraclinique) | - Bilan biologique systématique : → TP, TCA, fibrinogène : recherche CIVD → NFS, Frottis, Haptoglobine, LDH, bilan hépatique : recherche HELLP → Uricémie ⭐️, Créatininémie, Ionogramme sanguin : recherche insuffisance rénale → Protéinurie quantitative sur échantillon puis sur 24h
• Imagerie selon le contexte : → Fond d'œil : nécessaire si HTA sévère ou de troubles visuels → Échographie hépatique (hématome sous-capsulaire du foie) : si HELLP ou barre épigastrique → Imagerie cérébrale (TDM/IRM, recherche PRES ou diagnostic différenciel) : si crise convulsive (recherche d’un diagnostic différentiel de l’éclampsie, ou de complications tel que PRES) | - Protéinurie > 3g/24h - Élévation de la créatininémie (> 135 µmol/L** ou > 90µmol/L selon gynécologie 6e)
• Critères HELLP : → ASAT > 2N → Hémolyse → Thrombopénie < 100000/mm³ |