https://recomedicales.fr/recommandations/helicobacter-pylori/

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2775406/en/infection-par-helicobacter-pylori-chez-l-adulte-la-has-precise-les-actes-de-diagnostic-et-les-modalites-de-traitement#:~:text=La recherche d’une infection à H. pylori est,carence en vitamine B12 sans cause retrouvée%2C fac

• Schéma sur les complications de l'infection

• Incidence en décroissance depuis 30 ans dans les pays développés en raison de l'amélioration de l'hygiène (explique la faible prévalence chez sujet jeune (15%), contre 30% chez les > 60 ans) | | Histoire naturelle | 1. Contamination le plus souvent dans l'enfance (vers 10 ans) : par voie oro-orale, ou féco-orale

2. Gastrite aiguë (qui fait suite immédiatement à la contamination orale)
3. Gastrite chronique (évolution de la gastrite aiguë en chronique est quasi-constante*, vers 50 ans*) | | | Évolution/Complications de la gastrite chronique | | Majorité | Pas de complication dans 85% des cas | | Pangastrite peu atrophique | Risque de Lymphome gastrique du MALT (0,01%) | | Profil hyper-sécréteur | - Topographie : gastrite antrale peu atrophiante

• Complication principale : Ulcère duodénal (10%) qui est causé surtout par une hyperchlorhydrie | | Profil hypo-sécréteur | - Topographie : soit prédominance antrale, soit pangastrite (mais pas d’atteinte fundique sans atteinte antrale)

1. Infection antrale, active (avec infiltrat de PNN), peu atrophique : → Conséquence : entraîne hypergastrinémie réactionnelle avec hyperchlorhydrie → Risque : peut provoquer des lésions de bulbite et un ulcère duodénal
2. Atrophie de la muqueuse antrale apparaît chez certains individus : → Conséquence : achlorhydrie → Installation d'HP dans le fundus
3. Gastrite atrophique devient diffuse et fragilise la muqueuse gastrique
4. Complications possibles : → Risque de Ulcère gastrique (3%) : causé par une atrophie de la paroi à la différence de l’UD dû à une hypersécrétion → Risque de Métaplasie intestinale (40%) → Dysplasie (8%) → Adénocarcinome gastrique (1-3%) | | Note | Ulcères duodénaux sont 3-4x plus fréquents que les ulcères gastriques dans le contexte de gastrique à H. pylori (ceci est en lien avec la prédominance antrale de l’infection) |

Présentations de l’infection à H.Pylori

• Parfois révélée par tableau aspécifique : douleurs épigastriques, nausées, vomissements | - Si absence de lésion ulcéreuse ou tumorale associée : asymptomatique
• Peut aussi être révélée par des troubles dyspeptiques le plus souvent (sans relation avec l'infection gastrique) | | Endoscopie | Lésions endoscopiques prédominantes au niveau de l'antre : muqueuse érythémateuse, oedématiée, nodulaire avec lésions pétéchiales, érosives, ou ulcéro-nécrotiques | | | Confirmation | Diagnostic posé sur biopsies : → révèlent H. pylori + inflammation muqueuse riche en PNN (=actif) ⭐️ | | | Évolution | - Régression en cas de traitement d'éradication
• En l'absence de traitement : évolution vers la chronicité | - Évolution dépend de la localisation de la gastrite (mais pas de complication dans 85% des cas)
• Traitement = traitement d'éradication de H. pylori |

Recherche de l'infection à Helicobacter pylori

Indications de recherche d’infection à Helicobacter pylori

| Indications systématiques | - Systématique devant tout ulcère gastro-duodénal

• Systématique dans les cancers de l'estomac | | --- | --- | | FR de cancer gastrique | - Apparentés de 1er degré d'un patient atteint du cancer de l'estomac (parents, frères/sœurs, enfants)
• Patient ayant un syndrome de prédisposition aux cancers digestifs (HNPCC/Lynch)
• Patient ayant eu une gastrectomie partielle ou un traitement endoscopique de lésions cancéreuses gastriques
• Patient avec lésions prénéoplasiques gastriques (atrophie sévère, métaplasie intestinale, dysplasie) | | Autres indications (HAS) | - Avant prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose en cas d’ATCD UGD
• Carence martiale inexpliquée ou résistante à un traitement oral par fer
• Carence en B12 sans cause retrouvée
• Lymphome gastrique de MALT
• Avant by-pass gastrique (car une endoscopie ultérieure sera de réalisation difficile)
• PTI de l’adulte |

Méthodes de recherche de l'infection à Helicobacter pylori

• Images

• Examen anatomopathologique (le plus utilisé en pratique) : HP aspect morphologique très caractéristique à l'histologie
• Culture avec antibiogramme (recommandée à chaque fois que possible, surtout en cas d'échec de l'éradication)
• Amplification génique (PCR) : réservée à des centres spécialisés | Référence | | Test respiratoire à l’urée marquée | Se > 95% Sp > 95% | 1. Ingestion de l'urée marquée avec du C13, puis mesurer le C13 expiré

2. Helicobacter pylori a une activité uréasique, capable de transformer l'urée en CO2 et en ammoniac
3. Si infection, le CO2 expiré contiendra du C13, ce qui n'est pas le cas en l'absence d'infection | Valide pour seulement vérifier l’éradication | | Antigènes fécaux | Se 91-96% Sp 93-97% | Antigènes d’H.Pylori détectés par des Anticorps dans les selles, non remboursé → sensibilité diminuée en cas d’hémorragie → HAS : performante pour le diagnostic avant traitement et pour le contrôle d’éradication mais elle n’est pas remboursée | Valide pour vérifier l’éradication, mais non remboursé | | Sérologie | Se 85% Sp 79% | Peu utilisée en pratique clinique, parfois indiquée dans des situations où la sensibilité des techniques sur biopsies est diminuée (ATB récent, atrophie gastique) pour chercher si patient a été infecté (reste positif après infection) → Utile si hémorragie (car pas de biopsie en période hémorragique) → Inutile pour contrôler l’éradication car AC peuvent persister des mois/années après l’éradication | Utile si hémorragie Reste positive après l’éradication ❌ |

<aside> 📌 Attention, le fait de ne pas mettre en évidence H. pylori sur les biopsies gastriques lors du diagnostic de cancer ne signifie pas que l’infection n’est pas en cause dans la génèse de celui-ci, car la bactérie a pu être éliminée de l’estomac (atrophie + achlorhydrie secondaires à l’infection sont peu propices à la survie de la bactérie)

</aside>

Quel test privilégier pour rechercher une infection à Helicobacter pylori ?

• Algorithme HAS

| Sérologie H. pylori | Indiquée chez les patients qui n’ont pas de symptôme digestif, avec :

• Apparentés à un patient ayant eu un cancer gastrique de < 40-45 ans
• ATCD d’ulcère sans preuve d’éradication de H. pylori (y compris avant prise d’AINS ou d’aspirine à faible dose)
• Purpura thrombopénique immunologique → En cas de sérologie positive (ou douteuse), réaliser une Gastroscopie avec biopsies ✅ Sérologie est recommandée dans certaines situations où les autres examens sont moins performants :
• Ulcère hémorragique (tombé en annale ⭐️)
• Atrophie gastrique, Lymphome du MALT
• Utilisation d’antibiotiques dans les 4 dernières semaines, utilisation d’IPP dans les 2 dernières semaines | | --- | --- | | EOGD avec biopsies gastriques | - Patients avec symptômes orientant vers une pathologie digestive haute notamment : → Syndrome ulcéreux → Dyspepsie chez un patient > 40-45 ans et/ou en cas de symptômes d’alarme (dont dysphagie, amaigrissement, anémie) → Anémie ferriprive ou Carence en vitamine B12 sans cause trouvée
• Patients avec facteurs de risque de cancer gastrique : → Apparentés à un patient ayant eu un cancer gastrique de > 40-45 ans → Autres facteurs de risque
• Lymphome gastrique du MALT
• Intervention bariatrique prévue | | Test respiratoire | Remboursée seulement pour le contrôle de l’éradication ❌ | | Antigènes fécaux | HAS : performante pour le diagnostic avant traitement et pour le contrôle d’éradication mais elle n’est pas remboursée ❌ |

Prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori

<aside> 📌 Repose sur un traitement d'éradication de H. pylori, si possible guidée par l’antibiogramme ou la caractérisation du type de H. Pylori par PCR En pratique, le traitement est le plus fréquemment probabiliste

</aside>

Pour être voisine de 90%, l'éradication nécessite l'utilisation de quadrithérapies compte tenu du fort taux de résistance à la clarithromycine en France

• Algorithme HAS