https://manuel4.cuen.fr/spip.php?rubrique4

https://www.sfendocrino.org/item-267-desordres-hydroelectrolytiques-hyponatremie/

| Définition | HIC correspond toujours à excès en eau, sa traduction biologique est toujours l'hyponatrémie (< 135 mmol/L) Hyponatrémie est la conséquence d'un excès en eau, et non pas primitivement d'un manque de Na

• Hyponatrémie est associée à une hypo-osmolalité plasmatique, s'explique par un contenu en eau relativement supérieur au stock en sodium
• Stock en sodium peut être normal, ou augmenté en cas d'hyperhydratation globale (HIC + HEC), ou diminué en cas de HIC + DEC | | --- | --- | | Capacité d’excrétion d’eau par le rein | Capacité d'excrétion d'eau libre par le rein est importante, dépend de :
• Capacité de supprimer la sécrétion hypothalamo-hypophysaire d'ADH
• Capacités maximales de dilution du rein, rein peut abaisser l'osmolalité urinaire jusqu'à un minimum de 60 mOsm/kg d'H2O : → En effet on ne peut pas éliminer de l'eau pure, il faut un apport d'osmole minimal dans les urines → Apport d’osmole : protéines animales, sel → Pour éliminer 1L d'eau, il faut 60 mOsm (si l'osmolalité urinaire minimale est de 60 mOsm/kg) | | Causes d’excès d’eau | - Capacité maximale physiologique d'excrétion d'eau est dépassée : → Si apport de 10L d'eau/j (potomanie, Tea and Toast, buveur de bières) : apport de 600 mOsm/j pour éliminer → Si apport osmolaire faible : pour apport de 120 mOsm/j, on aura un bilan hydrique positif si > 2L d'eau
• Pouvoir de dilution du rein est altérée (osmolalité urinaire minimum élevée) : → Insuffisance rénale (aigue ou chronique) → Diurétiques thiazidiques (interfèrent avec le mécanisme de dilution des urines) → Hypersécrétion d'ADH : ° Sécrétion inappropriée : SIADH ° Sécrétion appropriée : hypovolémie vraie, hypovolémie efficace ° Seuil de déclenchement de la sécréation anormalement bas : grossesse | | Conséquences d’un bilan hydrique positif | 1. Excès d'eau : Baisse de l'osmolalité dans le secteur extracellulaire

2. Compensation par fuite d'eau qui traverse la membrane cellulaire, vers le secteur intracellulaire
3. Nouvel équilibre à niveau d'osmolalité plus bas (dosage bas de l'osmolalité, ou hyponatrémie)
4. Traduit donc un gain d'eau en intracellulaire : hyperhydratation intracellulaire |

• Schéma
• Étiologies d’hyponatrémie

Démarche diagnostique : hyponatrémie (HIC)

• Schéma
• Diagnostic étiologique d’une hyponatrémie (tombé en annale)

• Vomissements ****- Comitialité
• Détresse cardio-respiratoire ****- Somnolence, Troubles de conscience, Coma (Glasgow ≤ 8) | | | Diagnostic positif | | Diagnostic positif | - Hyponatrémie si < 135 mmol/L, Hyponatrémie sévère si < 120 mmol/L
• Osmolalité plasmatique diminuée : Posm < 280 mOsm/kg
• Éliminer une fausse hyponatrémie avec osmolalité plasmatique normale ou élevée (intérêt de la mesure directe de l'osmolalité plasmatique par un osmomètre) | | Hyponatrémie factices | - Contexte : hyperprotidémie (myélome), hyperlipidémie (dyslipidémie congénitale)
• Présentation : natrémie rarement < 130, osmolalité normale, si signes neurologiques présents ils ont dû à l’hyperviscosité - Plasma contient eau + lipides/protéines, Na+ est contenu dans l’eau, on mesure la natrémie selon sa concentration par rapport au plasma : 1. Si les lipides/protéines augmentent → la proportion d’eau diminue 2. Natrémie mesurée (quantité de Na par litre de plasma ou osmolarité) apparait diminuée 3. Quantité de Na par litre d’eau (osmolalité) est normale | | Pseudo-hyponatrémie | - Contexte : hyperglycémie, intoxication par le méthanol ou éthanol
• Osmolalité : hyperosmolalité plasmatique
• Natrémie mesurée basse, car la subtance en question provoque un transfert d'eau du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire
• Utiliser la Natrémie corrigée, formule de KATZ : [Na]corrigée = [Na] mesurée + 0,3 x (Glycémie en mmol/L - 5) ⭐️ |

Prise en charge thérapeutique de l’hyponatrémie

• Myélinolyse centro-pontine (ou démyélinisation osmotique) ⚠️
• Hyponatrémie sévère (aiguë ou chronique), avec symptômes modérés à sévères

• Limiter les apports de solutions hypotoniques de type G5% ⚠️ | | Si sévère < 120 | Surveillance en unité de soins intensifs s'impose, de même que la correction de toute hypoxie :

1. Perfusion rapide de NaCl hypertonique (NaCl 3%) : pour augmenter initialement la natrémie de + 5 mmol/L
2. Relais par du NaCl 0,9% : pour atteindre 130 mmol/L | | Précautions | - Vitesse de correction de l'hyponatrémie (< 10 mmol/L/j les premières 24h, puis < 8 mmol/L les 24h suivantes)

• Corriger ****une hypokaliémie associée (apport de KCl), car elle augmente le risque de correction rapide de la natrémie, notamment chez les patients avec déplétion volémique initiale (traités par thiazidiques) | | CAT si correction trop rapide | Risque de Myélinolyse centro-pontine (ou démyélinisation osmotique) ⚠️, afin de faire machine arrière :

1. Administration de soluté glucosé 5%
2. Administration de desmopressine (AVP) - MINIRIN (nom commercial) si nécessaire | | | Traitement symptomatique selon l'état du secteur extracellulaire | | DEC associée | Normalisation du secteur extracelullaire va freiner la stimulation volémique de l'ADH

• Per os : sel de table (aliments, ou bouillons salés), gélules de NaCl
• Soluté salé isotonique au plasma IV (à 9g/L de NaCl)
• HCO3-Na à 1,4% ou solutés balancés (Ringer lactate, Isofundine) : si acidose métabolique associée | | Euvolémie par SIADH | 1. Si la restriction hydrique est insuffisante : → Apport d'osmoles par urée per os (dilué dans du jus d'orange) → Association furosémide + sel per os

2. En cas d’échec et d’hyponatrémie chronique : → Antagoniste spécifique des récepteurs V2 de l'ADH ****(tolvaptan per os) | | HEC associée | - Régime alimentaire désodé (< 2-4 g/24h) : efficacité lente

• Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) : action rapide, généralement nécessaires |