Étiologies

Présentation du diagnostic d’IRA obstructive

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Fréquence	Cause obstructive est à l’origine de 10% des IRA
Physiopath.	1. Obstacle bilatéral sur les voies excrétrices ou Obstacle unilatéral sur rein unique ou Obstacle au niveau de vessie/urètre

Pression augmente dans la chambre urinaire du glomérule jusqu’à atteindre la pression du capillaire
Annulation de la filtration glomérulaire
Polyurie hypotonique possible : → Hyperpression dans les voies urinaires bloque la filtration glomérulaire, ce qui entraîne une redistribution du flux sanguin rénal → Redistribution empêche la constitution du grandient osmotique corticomédullaire, nécessaire à l'effet de l'ADH | | Présentation clinique | - Anurie inconstante, car l’obstacle peut être incomplet

Douleur hypogastrique ou lombaire uni ou bilatérale 🚩
Hématurie macroscopique avec caillots 🚩
Dysurie importante, Mictions par regorgement, Globe vésical 🚩
TR : Blindage pelvien au toucher vaginal ou rectal, HBP, prostatite | | Complications | - Complications de l'insuffisance rénale : hyperkaliémie, acidose métabolique, surcharge hydrosodée, dénutrition, syndrome urémique …
Complications de l'obstruction : → Stase urinaire favorise une infection : prostatite, pyonéphrose, septicémie → BU/ECBU systématique : mais peut être faussement stérile en-dessous de l’obstacle, et infecté en amont | | Échographie voies urinaires (1ère intention) | - Dilatation des cavités pyélo-calicielles (bilatérale, ou unilatérale sur un rein unique) : affirme le diagnostic
Échographie normale ou Simple hypotonie des cavités pyélo-calicielles : → Ne permet pas d'exclure une origine obstructive à l'IRA ⚠️ → TDM-AP sans injection complémentaire peut alors être utile → Causes de FN à l’échographie : ° Installation brutale ou récente de l’obstacle ° Patient déshydraté et oligo-anurique ° Fibrose rétro-péritonéale (cavités n’ont pas la capacité de se dilater malgré l’obstruction) | | TDM AP sans injection | TDM-AP sans injection complète l’échographie (ou Uro-IRM mais difficile à obtenir en urgence) :
Indication : origine obstructive confirmée (ou suspectée avec échographie négative) et absence d’indication de dialyse en urgence
Objectif : préciser l’origine de l’obstruction (Lithiase, Infiltration rétro-péritonéale tumorale ou fibreuse) | | NON | Urographie intra-veineuse ou Uro-TDM sont contre-indiqués car l'injection de produit de contraste iodé est à proscrire dans ce contexte |

Prise en charge d’une IRA obstructive

Arbre décisionnel

Orientation	Patient doit être hospitalisé 🏥, médicaments néphrotoxiques arrêtés
En 1er lieu	1. Éliminer les indications de dialyse en urgence

Échographie réno-vésicale, ± TDM-AP non injectée | | Si globe | Prise en charge de la rétention aiguë d’urine : sondage vésical ou cathéter sus-pubien | | Si anurie | Patient anurique, dérivation doit se faire au-dessus de l’obstacle au bloc opératoire en général :

Soit Sonde endo-urétérale (sonde urétérale droite ou sonde JJ) : sous anesthésie générale, par voie endoscopique
Soit Néphrostomie percutanée : sous anesthésie locale, par voir percutanée sous contrôle échographique, voire TDM (risque hémorragique plus important en cas de néphrostomie percutanée) | | Si sepsis | C3G IV + Amikacine (± prise en compte d’EBLSE) débutée après prélèvements bactériologiques, ou avant si nécessité | | Évolution | - Fonction rénale doit revenir progressivement à ses valeurs antérieures
Si la décroissance est insuffisante → Vérifier le bon fonctionnement du mode de drainage et chercher une cause aggravante (fonctionnelle ou organique) → Toutefois, si insuffisance rénale chronique sous-jacente, de défaillance importante, la fonction rénale peut rester altérée | | Attention | Surveiller la survenue de complications de la dérivation urinaire :
Principale complication : syndrome de levée d’obstacle
Cathéter sus-pubien : saignement et ulcération au point d'entrée
Sonde vésicale : infection, plaie liée au mauvais positionnement de la sonde
Sonde vésicale/Cathéter sus-pubien : hémorragie vésicale a vacuo (prévention par clampage tous les 300-500 mL/30 minutes)
Néphrostomie : saignement, fistule artérioveineuse, déplacement de la sonde, PNA (possible contrairement à la PBR) |