https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/infectiologie/infections-urinaires

• Introduction

| Terrain | IU sont parmi les infections bactériennes les plus fréquentes :

• Responsable de 7,5% des cas de fièvre chez le < 2 ans
• Fréquence varie entre 2-20% selon l’âge et le sexe
• Terrain/Contexte où les infections urinaires sont plus fréquentes : → Uropathie → Absence de circoncision chez le garçon → Fièvre chez l’enfant sans explication clinique, notamment si dure > 48h | | --- | --- | | Sex-ratio | 1. Prédominance masculine durant les 1ers mois de vie

2. Prédominance féminine ensuite | | Type d’IU | IU est une PNA dans 95% des cas chez les nourrissons âgés de < 1 an (toute fièvre inexpliquée à cet âge doit faire suspecter une infection urinaire) | | Principal germe | E. coli = germe en cause dans environ 80% des infections urinaires :

• Résistantes ou Intermédiaires à amoxicilline : concerne 50% des souches de E.coli
• Résistantes ou Intermédiaires au cotrimoxazole : concerne 20-30% des souches de E.coli
• Pourcentage de souches de E. coli urinaires communautaires BLSE a augmenté progressivement mais reste < 10% en France (2023) | | Autres germes | - Proteus mirabilis (10 %)
• Entérocoques (streptocoques du groupe D) → pourra être traité par amoxicilline
• Klebsiella spp. (plus rares)
• PNA fongiques chez le nouveau-né et le nourrisson (rare)
• Cystites virales chez le jeune enfant (rare) |

Démarche diagnostique : infection urinaire chez l’enfant

• Tableau PNA vs Cystite aiguë
• Critères de gravité d’une PNA de l’enfant

| Dogme | Infection urinaire doit toujours être évoquée en cas de :

• Fièvre sans point d'appel avant âge < 3 mois
• Fièvre isolée persistante de > 48h
• Signes fonctionnels urinaires
• ATCD de PNA et/ou malformation des voies urinaires | | --- | --- | | PNA du nouveau-né | - Syndrome infectieux
• Troubles digestifs, parfois ictère
• Déshydratation aiguë, Perturbations ioniques | | PNA du nourrisson PNA du jeune enfant | - Fièvre inexpliquée, volontiers accompagnée de critères de gravité (troubles hémodynamiques)
• Signes algiques orientant vers des douleurs abdominales | | PNA du grand enfant | - Fièvre élevée, Frissons
• Douleurs abdominales ou lombaires
• Signes fonctionnels urinaires (SFU) possibles (pollakiurie, mictions impérieuses, fuites d’urine) | | Cystite aiguë | - Sex-ratio : évoqué le plus souvent chez la fille 👧🏻
• Fébricule possible
• SFU variés et parfois intenses : → Pollakiurie, Dysurie, Brûlures mictionnelles → Envies impérieuses d'uriner, Fuites urinaires → Hématurie macroscipique peut être associée
• Douleurs hypogastriques
• Signes négatifs : → Pas de signes généraux, pas de fièvre → Pas de douleurs lombaires, Palpation lombaire indolore ❌ (seulement douleur hypogastrique)
• Récidives sont d’autant plus fréquentes si : → Constipation → Trouble mictionnel (vessie instable) |

Examens complémentaires dans le cadre d’une infection urinaire

• Analyses des urines dans le cadre d’une infection urinaire de l’enfant

| Microbiologie | - Enfant âgé de > 1 mois : BU (puis ECBU si BU positif)

• Enfant âgé de < 1 mois : ECBU d’emblée (car BU moins sensible à cet âge, risque de FN)
• Hémocultures : → Indications : PNA chez enfant de âge < 3 mois, PNA chez enfants hospitalisés (présence de critère de gravité) → Résultat : positive dans 30% des cas < 1 mois, 15% entre 1-2 mois, 5% entre 2-3 mois
• Ponction lombaire : → Indication : PNA chez enfant de < 6 semaines → PNA à cet âge s'accompagnent plus souvent d'hémocultures positives avec un risque de méningite associée | | --- | --- | | Biologie | - Ionogramme sanguin + Créatininémie avec calcul du DFG
• Marqueurs de l’inflammation (CRP, PCT), non indiqués en cas de cystite :
• Bonne sensibilité en cas d'atteinte parenchymateuse rénale, mais non spécifiques
• CRP normale au-delà de > 24-48h → remet en question le diagnostic de PNA | | Imagerie | - Quelle imagerie ? → Echographie de l’appareil urinaire ✅ → Scintigraphie rénale, Uro-TDM/IRM ❌ : ne sont pas réalisées en pratique courante chez l'enfant
• Indications : → PNA : systématique pour un 1er épisode, dans les 1ers jours de la prise en charge → Cystite : indiquée surtout en cas d’épisodes récidivants ou d’hématurie macroscopique
• Intérêts : → Éliminer un abcès (exceptionnellement une lithiase ou une tumeur) → Montrer des signes en faveur d'une atteinte parenchymateuse ou d'un RVU → Éliminer une malformation et/ou une obstruction des voies urinaires (échographie lors du suivi obstétrical permet le plus souvent d'éliminer une uropathie malformative grave) |

Prise en charge des infections urinaires chez l’enfant

• Suivi médical de la PNA
• Tableau résumé

• Cotrimoxazole per os
• Céfixime (à réserver aux souches résistantes au cotrimoxazole)
• Amoxicilline + acide clavulanique (possible ici du fait de son excellente concentration urinaire qui permet d'atteindre localement des seuils de CMI élevés, y compris pour des bactéries productrices de BLSE)
• Amoxilline : peut être utilisé (collège d’urologie) | | | Prise en charge de la PNA de l’enfant | | ATB initiale si PNA avec critère de gravité | Prise en charge en hospitalisation (âge < 3 mois, ou autres critères de gravité) :

1. Biantibiothérapie parentérale probabiliste : C3G injectable + Amikacine
2. Relais oral au bout de 2-4 jours | | ATB initiale si PNA sans critère de gravité | Prise en charge en ambulatoire (âge > 3 mois en l’absence de critère de gravité) :
3. Monothérapie probabiliste au choix : Céfixime per os, ou C3G injectable, ou Amikacine
4. Relais oral selon les résultats de l’ECBU | | ATB de relais | 1. Cotrimoxazole per os : contre-indiqué avant l'âge de < 1 mois et en cas de déficit sévère en G6PD ⚠️)
5. Céfixime per os : à réserver aux souches non-BLSE et résistantes au cotrimoxazole, ou avant < 1 mois | | Durée totale | 10 à 14 jours | | Cas particulier | Si IU à entérocoque (streptocoque du groupe D) → amoxicilline (caractéristiques PK/PD sont excellentes pour ce germe ) | | Piège | Même si l'antibiogramme fait apparaître qu'E. coli est sensible à l'amoxicilline et à l'amoxicilline + acide clavulanique, leurs caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques (PK/PD) n'autorisent pas leur recours en cas de PNA |

• Remarques rang C

Prise en charge étiologique des infections urinaires de l’enfant

• Focus : Reflux vésico-urétéral (RVU)

| Étiologie la plus fréquente | - Réservoir bactérien (prépuce du jeune nourrisson)

• Anomalie acquise de l'écoulement bas des urines, c'est-à-dire d'une mauvaise vidange vésicale, comme une vessie instable de la jeune fille avec résidu post-mictionnel, fréquemment associée à une constipation dans le cadre de troubles de l'élimination | | --- | --- | | Anomalie congénitale de l’écoulement du haut des urines (rare) | Peut être objectivé en anténatal par échographie :
• Anomalies de l'échostructure du parenchyme rénal ou de la paroi vésicale
• Dilatation segmentaire de la voie excrétrice (bassinets, calices, uretères, vessie, urètre postérieur) → Anomalie de la jonction pyélo-urétérale est suspectée par la présence d’une dilatation isolée du bassinet et des calices | | Étiologies encore plus rares | - Urétérocèle (dilatation pseudo-kystique de l'uretère terminal, extra- ou intravésicale)
• Méga-uretère primitif non refluant (dilatation urétéro-pyélocalicielle sus-jacente à un obstacle significatif au niveau de la jonction urétéro-vésicale) | | Avis spécialisé ? | Indications de consultation spécialisée :
• Mictions très nombreuses avec fuites urinaires
• Mauvais jet urinaire (miction goutte à goutte, poussée abdominale)
• Infections urinaires à répétition
• Échographie rénale et des voies urinaires anormale pouvant témoigner d'une uropathie malformative |