https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/pneumologie-cardiologie/pneumonies-aigues-communautaires

• Généralités
• Germes impliqués dans les PAC de l’enfant

Démarche diagnostique : infections broncho-pulmonaires de l’enfant

• Bilan paraclinique d’une PAC chez l’enfant

• Augmentation de FR (parfois reliée à la fièvre)
• Signes de lutte
• Anomalies à l'auscultation pulmonaire (diminution du murmure vésiculaire, crépitants en foyer, souffle tubaire) ⚠️ Toute toux fébrile n’est pas une pneumonie : penser à chiffer la FR ⚠️ | | Confirmation | Seule la RXT de face en inspiratoire permet d'affirmer le diagnostic, mais sa prescription systématique fait néanmoins débat dans les formes ambulatoires, sans gravité, par contre elle reste indispensable si : atypique, critères de gravité, évolution clinique à 48h n'est pas favorable
• Images évoquant une pneumonie sont habituellement précoces (anomalie radiologique = opacité)
• Cliché de profil est exceptionnnel nécessaire pour faire le diagnostic des opacités parenchymateuses | | Alternative | Échographie pulmonaire, simple à réaliser, mais nécessite toutefois un apprentissage pour une bonne interprétation :
• Bon examen pour confirmer le diagnostic de pneumonie et identifier des complications comme l'épanchement pleural
• Réalisable en ambulatoire ou au lit du malade, non irradiante, et devrait voir ses indications croître en 1ère intention | | Critères de gravité 🚩 | - Âge < 6 mois
• Comorbidité : cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique, drépanocytose, immunosuppression
• Respiratoire : FR très élevée pour l'âge, intensité des signes de lutte, cyanose, SpO2 < 95 % sous air
• Autres critères cliniques : aspect toxique, troubles hémodynamiques, sueurs, troubles de conscience, difficultés à s'alimenter
• RXT : Pneumonie très étendue (≥ 2 lobes), Adénopathies intertrachéobronchiques
• Complications locales : Abcès, Épanchement pleural (en dehors d'un comblement du cul-de-sac) |
• Confirmation radiologique

Orientation étiologique

• Staphylococcie pleuropulmonaire du nourrisson (rare, mais urgente 🔥)

• Ronchus ± sibilants
• Pas de foyer auscultatoire ❌ | - Toux parfois différée
• Douleur thoracique
• Foyer auscultatoire | - Toux sèche durable
• ± Foyer auscultatoire | | Signes associés | - Diarrhée
• Éruption
• Myalgies | - Tableau pseudo-appendiculaire
• Signes pseudo-méningés | - Éruption, Érythème polymorphe ⭐️
• Myalgies
• Conjonctivite | | Tolérance clinique | Bonne | Mauvaise | Souvent bonne | | Radiologie | Opacités mal limitées et bilatérales | Opacité systématisée habituellement unilobaire et avec bronchogramme aérien | Opacités mal limitées et bilatérales (syndrome interstitiel) | | Biologie | - SIB absent ou modérée
• Troubles ioniques secondaires à d’éventuels troubles digestifs | - Syndrome inflammatoire franc
• Hyponatrémie par SIADH
• SHU post-pneumococcique (rare) : → Anémie hémolytique mécanique → Thrompénie de consommation → Insuffisance rénale | - Syndrome inflammatoire modéré
• Anémie hémolytique (AHAI auto-AC froid) | | Identification | Immunofluorescence ou PCR sur sécrétions nasopharyngées | - Hémocultures
• Antigénurie pneumoccique après > 5 ans | - PCR sur sécrétions nasopharyngées
• Sérologie | | Traitement | ATB probabiliste justifiée car étiologie bactérienne difficile à éliminer | - Amoxicilline : disparition quasi-complète des souches résistantes
• 30% résistantes aux macrolides | - Macrolide : sensibilité quasi-constante
• Résistance naturelle aux β-lactamines (car absence de paroi bactérienne) | | Évolution | Apyréxie en 3-5 jours | Apyréxie en 24-48h sous amoxicilline | Période parfois plus longue avant apyréxie | | Séquelles | | Pas de séquelles à long terme ❌ | - Hyperréactivité bronchique résiduelle (toux prolongée)
• Dilatation des bronches (rare) |

Complications des PAC de l’enfant

• Image

• Soit infection pleurale avec épanchement purulent riche en bactéries | | Latéralité | Il est le plus souvent unilatéral | | Suspicion clinique | - Fièvre persistante malgré l’ATB initiale, Douleur thoracique
• Immobilité d'un hémithorax, Diminution ou abolition du murmure vésiculaire, Matité du côté de l'épanchement | | Confirmation | RXT, Échographie pleurale (utile en complément du cliché thoracique), TDM injectée (réservée à certaines situations) → pas de différence avec l’adulte sur la sémiologie radiologique | | Ponction pleurale | Systématique devant tout épanchement pleural fébrile, snalyses sur le liquide pleural sont : biochimie (protides, glucose, LDH, pH), cytologie, anatomopathologie (recherche de cellules anormales), bactériologie (examen direct, cultures, antigènes pneumococciques, PCR)
• Épanchement réactionnel : aspect citrin, sans germe au direct ou à la culture
• Exsudat (dans le cas d’une origine infectieuse), définit par : → Soit protides pleuraux > 35 g/L et → Soit protides entres 25-35 g/L + 1 des 3 critères de Light qui sont les suivants : ° Taux LDH pleural/LDH sérique > 0,6 ° Taux protides pleural/protides sérique > 0,5 ° LDH pleural > 2/3 de la limite supérieure normale du plasma
• Caractère purulent affirmé sur ≥ 1 des critères suivants : Aspect macroscopique, Glucose < 0,4 g/L, LDH > 1 000 U/L, Présence de bactéries
• Présence d'une lymphocytose pleurale ⚠️ doit faire évoquer d'autres diagnostics : tuberculose, lymphome | | CAT | Justifie une hospitalisation + ATB IV (couvrant pneumocoque, S. aureus, SGA) | | | Abcès (témoin d'une nécrose tissulaire induite par l'infection) | | Suspicion | Persistance de la fièvre à 48-72h malgré l'antibiothérapie initiale | | CAT | RXT + Hémocultres + NFS/CRP → RXT confirme le diagnostic avec image aérique à paroi épaisse et irrégulière, ± niveau horizontal liquidien |

Prise en charge thérapeutique d’une PAC de l’enfant

• Suivi de l’enfant ayant présenté une PAC

| Critères d’hospitalisation | - Terrain à risque, l'âge étant un critère relatif en fonction du contexte et des signes associés (hors période néonatale)

• Sévérité symptomatique
• Capacités de surveillance limitées de l'entourage | | --- | --- | | Isolement ? | Aucun isolement n'est recommandé en cas de pneumonie bactérienne communautaire ❌ → mais en pratique, la fréquence des co-infections virales rend nécessaire un isolement respiratoire chez l’enfant hospitalisé | | Traitement symptomatique | - Traitement de la fièvre et de la douleur : paracétamol 15 mg/kg/6h
• Si détresse respiratoire (selon sa sévérité) : libération des VAS, position proclive ou demi-assise, Oxygénation adaptée à la SpO2
• Drainage pleural non systématique devant tout épanchement ❌ (≠ ponction qui elle est systématique), précisions ancien ref : → Indications : Pleurésie volumineuse ou cloisonnée → Responsable de : Mauvaise tolérance (dyspnée importante, hypoxémie) et/ou Déviation médiastinale radiologique | | Antibiothérapie | ATB probabiliste justifiée pour tout diagnostic de pneumonie aiguë ✅ (car difficulté d'éliminer une étiologie bactérienne) :
• Pneumonies sans signes de gravité avant l’âge de < 3 ans : amoxicilline pendant 5 jours
• Pneumonies sans signes de gravité après l’âge de > 3 ans : → En cas d’argument pour pneumocoque, ou si tableau pas franc : amoxicilline pendant 5 jours → En cas d’argument pour mycoplasme : macrolide
• Pneumonies avec signes de gravité : → Enfant drépanocytaire : amoxicilline + macrolide → Formes sévères : bêta-lactamine peut être modifiée pour une C3G injectable (non coché aux annales) → Pleurésie purulente : ATB IV forte dose, couvrant pneumocoque, staphylocoque doré, strepcoccus pyogenes (SGA) ⭐️ | | NON | - Kinésithérapie respiratoire : pas d'indication habituelle ❌
• AINS non recommandés, car favorisant la survenue d'épanchement pleural
• C1G, C2G et C3G orales, cotrimoxazole, fluoroquinolones, tétracyclines : ne sont pas indiqués |
• Synthèse de la prise en charge (schéma collège pneumopathie infectieuse)
• Cours