https://www.sfcardio.fr/page/chapitre-8-item-233-valvulopathies#rappel
https://www.e-cardiogram.com/valvulopathie-aortique-2/
https://radiopaedia.org/articles/aortic-valve-regurgitation
- Étiologies
- Images en échographie
- Physiopathologie
| Définition |
Régurgitation valvulaire aortique, ou fuite aortique, ou « insuffisance » aortique (IA) est un reflux (régurgitation, retour) de sang de l'aorte vers le ventricule gauche en diastole, racine aortique et la valve aortique peuvent être impliquées dans la genèse d'une IA |
| Fréquence |
IA est une valvulopathie peu fréquente, dont la prévalence augmente avec l'âge |
| Physiopath. |
Paramètres impliqués dans la physiopathologie de l'IA sont le VG, la valve aortique et la circulation artérielle systémique (aorte surtout) |
| IA chronique est une valvulopathie qui est longtemps bien tolérée |
|
| Volume |
Volume de la fuite est lié à : |
| → taille de l'orifice régurgitant, durée de la diastole, gradient de pression de part et d'autre de l'orifice aortique en diastole |
|
Démarche diagnostique : insuffisance aortique
| Découverte | Fortuite le plus souvent en cas d’IA chronique (souffle), Découverte dans le bilan d’une pathologie causale
Découverte tardive au stade d'insuffisance cardiaque (IC) est devenue rare |
| --- | --- |
| Symptômes | IA est souvent asymptomatique, mais on peut retrouver :
- Dyspnée d'effort (classification NYHA – New York Heart Association)
- Angor d'effort et parfois Angor de repos (fonctionnel) en cas d'IA massive (raremement)
- Asthénie anormale, qui peut être la traduction de l'insuffisance cardiaque due à une IA
Présence de signes au repos (rares et tardifs) est de mauvais pronostic 🚩 |
| Signes physiques | - Choc de pointe étalé, dévié en bas et à gauche en cas de dilatation du ventricule gauche (choc « en dôme »)
- Élargissement de la pression artérielle différentielle (PAS ↑ PAD ↓), avec signes d’hyperpulsatilité artérielle périphérique :
→ Hyperpulsatilité des pouls artériels périphériques
→ Battements artériels parfois apparents au niveau du cou et d'autres signes d'hyperpulsatilité artérielle périphérique |
| Ausculation
(souffle) | - Timing : diastolique, de durée variable dans la diastole
→ Débute avec le 2e bruit, va decrescendo durant la diastole et se termine avant le 1er bruit
→ Si IA de moindre importante : proto-mésodiastolique
→ Si IA importante : holodiastolique
- Localisation : prédomine au foyer aortique
- Irradiation : irradie le long du bord gauche du sternum
- Augmentation : mieux perçu lorsque le patient se penche en avant (assis ou debout) ⭐️
- Souffle associé : souffle systolique éjectionnel d'accompagnement au foyer aortique fréquent, en général modéré
(secondaire à l'augmentation du flux antérograde transaortique = PISTOL SHOT MÉSOSYSTOLIQUE ⭐️)
- En cas d’IA sévère : bruit de galop ou roulement de Flint apexien (sténose mitrale fonctionnelle quand l'IA gêne l'ouverture mitrale)
- En cas d’IA aiguë : IA aiguë peut être peu audible à l'auscultation |
| Diagnostic différentiels | - Souffle diastolique : insuffisance pulmonaire (mais contexte différent, en général cardiopathie congénitale connue)
- Double souffle : rupture d'un sinus aortique
- Souffle continu : canal artériel persistant, fistule coronarienne
- Frottement péricardique
→ Échographie permet habituellement d'établir le bon diagnostic |
Examens complémentaires
https://radiopaedia.org/articles/aortic-valve-regurgitation
- Images RXT
- Échographie cardiaque (examen clé)
- Image IRM
| ECG | Peut être normal, rythme est en général sinusal :
- Survenue de FA ou ESV = élément de mauvais pronostic
- HVG de type diastolique, typiquement : avec onde R très ample dans les dérivations précordiales gauches et ondes T positives
- HVG de type systolique, parfois : avec discret sous-décalage de ST et inversion des ondes T dans les dérivations précordiales gauches |
| --- | --- |
| RXT | - IA de petit volume n'ont pas de signes radiologiques
- IA volumineuses chroniques entraînent une augmentation du volume cardiaque et donc de l'index cardiothoracique
- Aorte, lorsqu'elle est déroulée, donne un débord aortique au niveau de l'arc moyen droit |
| Test d’effort
(Rang C) | Non indiqué dans l’IA selon le LISA ❌, mais peut être une aide à la décision thérapeutique en permettant d'apprécier la tolérance fonctionnelle, la limitation de la capacité fonctionnelle ou l'apparition de symptômes à l'effort orientent vers une prise en charge chirurgicale de l'IA
Test d'effort peut être de 3 types :
– Test d'effort standard sur vélo ou tapis roulant
– Test d'effort avec analyse des gaz expirés (épreuve d'effort métabolique : VO2)
– Échocardiographie d'effort qui permet d'étudier l'adaptation cardiaque à l'effort |
| Coronarographie | Il faut éliminer une atteinte coronarienne par la coronarographie en préopératoire, si :
- Homme > 40 ans, Femme ménopausée sans FRCV
- Tout âge si : FRCV ou Angor d’effort ou Signes d’insuffisance cardiaque ou Baisse de la FEVG |
| Coroscanner | Coroscanner (angioscanner coronarien) peut être réalisé à la place de la coronarographie préopératoire |
| TDM/IRM | Imagerie en coupes dans l'IA permet de :
- Préciser les dimensions de l'aorte ascendante et d'en surveiller l'évolution chez les sujets non opérés d'emblée
- Surveillance sera réalisée principalement par échocardiographie du fait de son innocuité
→ TDM/IRM en cas de dilatation déjà marquée de l'aorte ou en cas de progression vers des valeurs chirurgicales
- IRM permet également de :
→ Déterminer les volumes VG et la FEVG (intérêt quand l'échogénicité est très mauvaise)
→ Quantifier le volume de régurgitation par différentes méthodes |
| Angiographie | Angiographie sus-sigmoïdienne exceptionnellement réalisée pour apprécier le volume de la fuite si difficulté de quantification en ETT |
Prise en charge de l’insuffisance aortique
- Surveillance (passage supprimé de la dernière édition)
- Bilan préopératoire
- Prothèse mécanique vs biologique