https://www.e-cardiogram.com/valvulopathie-retrecissement-mitrale/

https://radiopaedia.org/articles/mitral-valve-regurgitation

• Physiopathologie

| Définition | IM réalise un défaut d'étanchéité de la valve mitrale entraînant un reflux de sang du VG vers l'atrium gauche (AG) au cours de la systole → Il s'agit de la 2ème valvulopathie par ordre de fréquence après le RA | | --- | --- | | Physiologie | Lors de la systole ventriculaire, les 2 valves (postérieure et antérieure) s'affrontent dans le plan de l'anneau mitral et l'orifice mitral est étanche (pas de fuite) | | Pathologie | Ainsi, une fuite peut être causée par une ou des anomalies de chacun des constituants de l'appareil valvulaire mitral, soit isolément soit de manière conjointe : → anneau, feuillets, cordages, piliers et leur déplacement si le ventricule devient plus sphérique, plus dilaté |

Étiologies

• Classification de Carpentier
• Focus sur certaines étiologies d’insuffisance mitrale

• Dilatation annulaire | | Type 2 | - Endocardite par rupture de cordage
• IM dystrophique : → Dégénérescence fibroélastique → Dégénérescence myxoïde (ou maladie de Barlow) → Marfan, Ehler-Danlos, Pseudo-xanthome élastique Prolapsus de la valve mitrale dans la PKRAD | - Rupture de pilier (IDM, traumatisme) | | Type 3a | RAA, Radiothérapie, Médicaments (dérivés de l’ergot de signe, anorexigènes : fenfluramine, benfluorex) | | | Type 3b | | - Remodelage chronique du VG post-infarctus (infartus inférieur ++)
• Cardiomyopathie dilatée/dysfonction du VG (quelle qu’en soit la cause) |

Démarche diagnostique face à une insuffisance mitrale

• Schéma
• Évolution naturelle, Complications

2. Dyspnée d'effort : installation souvent lente et progressive dans l'IM chronique, peut s’accompagner d’asthénie d’effort
3. Symptômes plus tardifs (OAP) : dyspnée de repos, palpitations, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne | | Signes physiques | - Frémissement systolique à l'apex

• Déviation et un abaissement du choc de pointe en cas de dilatation du VG
• Râles crépitants d’insuffisance cardiaque gauche | | Auscultation | - Timing : holosystolique de régurgigation (rectangulaire), débutant dès B1 et se poursuivant jusqu'à B2 qu'il peut dépasser
• Localisation : maximum à la pointe ou de siège apexoaxillaire (foyer mitral)
• Irradiation : → Aisselle le plus souvent → Sauf dans le prolapsus du feuillet postérieur où elle peut se faire vers la base du cœur (foyer aortique)
• Timbre : timbre en « jet de vapeur », doux, parfois rude
• Intensité : intensité variable
• Renforcement : ne se renforçant pas après une diastole longue (contraitement au RA)
• En cas d’IM secondaire : souffle souvent très discret et même quelquefois inaudible
• En cas de prolapsus : débute parfois après B1 par un clic mésosystolique = mise en tension des cordages (souffle mésostélésystolique ou télésystolique)
• Autres signes peuvent être présents si l’IM est importante : → Galop protodiastolique (B3) : témoin d’une dysfonction systolique gauche (VG dilaté) → Roulement mésodiastolique : consécutif à un hyperdébit mitral (volume régurgité + volume provenant des v. pulmonaires) → attention à ne pas le confondre avec le roulement de Flint de l’insuffisance aortique sévère (RM fonctionnelle) → Éclat de B2 en cas d'HTP → Souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle si IM évoluée avec HTAP et retentissement sur les cavités droites → PAS DE B4 DANS L’INSUFFISANCE MITRALE CAR PAS DE HVG |

Examens complémentaires dans l’insuffisance mitrale

ECG : https://www.e-cardiogram.com/valvulopathie-retrecissement-mitrale/

• Échographie cardiaque (examen clé)

| ECG | Reste longtemps normal dans les IM mais peut objectiver :

• Hypertrophie atriale gauche, Hypertrophie ventriculaire gauche
• Fibrillation atriale
• Hypertrophie ventriculaire droite des IM évoluées avec HTAP sévère | | --- | --- | | RXT | Normale dans les IM minimes ou modérées, permet d'observer :
• Cardiomégalie par dilatation du VG dans les IM plus importantes
• Dilatation de l'atrium gauche (arc moyen gauche convexe, débord arc inférieur droit)
• Signes d'HTAP et d'insuffisance cardiaque en cas d'IM chronique évoluée ou aiguë | | Coroscanner | En cas de faible probabilité prétest de coronaropathie (faible niveau de risque), le coroscanner peut être proposé pour exclure l'existence d'une coronaropathie en préopératoire | | Coronarographie | Il faut éliminer une atteinte coronarienne par la coronarographie en préopératoire, si :
• Homme > 40 ans, Femme ménopausée sans FRCV
• Tout âge si : FRCV ou Angor d’effort ou Signes d’insuffisance cardiaque ou Baisse de la FEVG Ancien référentiel : Coronarographie peut être remplacée par un coroscanner Ventriculographie (opacification du ventricule par un bolus de PDC) n’est plus réalisée | | Cathétérisme | Peut être parfois nécessaire, permet la mesure du débit cardiaque par thermodilution et également, et cela est fondamental, de mesurer précisément les pressions droites (capillaire et pulmonaire). En effet, la fuite mitrale sévère peut être responsable d'une augmentation de la pression capillaire (PAPO) avec un reflux lié à la fuite donnant une onde V. L'augmentation de la pression artérielle pulmonaire peut être importante mais reste normalement post-capillaire, c'est-à- dire que la PAP diastolique est au niveau de la PAPO | | Épreuve d’effort Écho d’effort (rang C) | *Épreuve d’effort classique ou avec mesure de la consommation d’O2 (épreuve d’effort cardiorespiratoire) et Échographie d’effort ont des insications pas encore bien précisées dans l’évaluation de l’IM
• Principal intérêt : démasquer des symptômes et les comprendre chez des patients se disant asymptomatiques
• VO2 : permet de mieux apprécier la capacité à l'effort du patient
• Échocardiographie d'effort : apprécie la fuite à l'effort, son éventuelle augmentation, son retentissement* |

Prise en charge de l’insuffisance mitrale

• Indications thérapeutiques
• Bilan pré-opératoire
• Prothèse mécanique vs Prothèse biologique (bioprothèse)