https://radiopaedia.org/articles/chronic-venous-insufficiency
- Rappels anatomiques, et Physiologie du retour veineux
| Insuffisance veineuse chronique | - Dysfonction du système veineux profond et/ou superficiel
- Résulte d'une incontinence valvulaire avec ou sans ± oblitération veineuse associée
- Touche préférentiellement les membres inférieurs
- Épidémiologie :
→ Prévalence globale (problème de santé publique) : environ 30 à 60% dans les pays industrialiés
→ Environ 20 millions d’IVC et > 400.000 d’ulcère d’origine veineuse
→ Nette prédominance féminine 3F/1H mais qui a tendance à s'équilibrer avec l'âge |
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| Varices | - Dilatation permanente et pathologique d'une ou plusieurs veines superficielles des membres inférieurs
- Veines dilatées et tortueuses (en orthostatisme > 3 mm) : sous cutanées, visibles à l'inspection
- Associée à un reflux (entraîne une stase du sang veineux dans les pieds)
- À distinguer des « varices du sportif » qui sont liées à une lyse du tissu adipeux |
| Facteurs
de risque | Insuffisance veineuse chronique et Varices ont des FR communs :
- Hérédité (facteur majeur), Âge, Sexe féminin, Grossesses multiples
- Sédentarité, Obésité, Surpoids
- Constipation chronique ⭐️
- Exposition à la chaleur, Orthostatisme prolongée (attention piège : marche prolongée n’est pas un FR) |
Étiologies d’insuffisance veineuse
- Syndrome post-thrombotique
- Syndrome de Cockett
| Insuffisance veineuse primitive | - Maladie variqueuse (ou varices essentielles), étiologie la plus fréquente, touches les veines superficielles, 2 types :
→ Varices systématisées : aux dépens de VGS et VPS
→ Varices non systématisées ou diffusions : dites « non-saphènes », aux dépens de veines perforantes ou de veines pelviennes
- Insuffisance valvulaire primitive profonde (rare, voire exceptionnelle), responsable d'un reflux veineux profond :
→ Sujet jeune : agénésie/dysgénésie valvulaire
→ Sujet âgé : dégénérescence |
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| Insuffisance veineuse secondaire | - Syndrome post-thrombotique (survient 5-10 ans après une phlébite dans 20-50% des cas)
- Syndromes veineux compressifs :
→ Tumeurs pelviennes (responsables habituellement de thromboses ilio-fémorales)
→ Syndrome de Cockett : artère iliaque commune droite qui comprime la veine iliaque commune gauche
(peut aller d'une simple compression, à la thrombose ou l'occlusion fémoro-iliaque gauche complète) |
| Insuffisance veineuse fonctionnelle | Retour veineux défaillant mais veines morphologiquement normales, fréquemment rencontrée chez le sujet âgé, exemples :
- Réduction de la marche
- Altération de la dynamique cardio-respiratoire (ex. insuffisance cardiaque)
- Ankylose tibio-tarsienne (cheville)
- Perte du volume musculaire |
Démarche diagnostique : insuffisance veineuse chronique ⭐️
| Symptômes | Symptômes sont fréquents, variés, et peu spécifiques, leur intensité varie en fonction de la stase veineuse :
- Lourdeurs, Pesanteurs des membres inférieurs, Crampes, Fatigabilité du mollet ++
- Phlébalgie : trajet veineux douloureux (mais pas d'induration contrairement à la TVS ⚠️)
- Prurit
- Gêne esthétique |
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| Symptômes moins connus | - Impatiences nocturnes (besoin impérieux de mobiliser les jambes) : peut s'intégrer dans le syndrome des jambes sans repos
- Brûlures, Rougeur du pied après quelques heures de sommeil ou en déclivité
→ Réveille le malade, l'obligeant à rechercher le contact avec le froid (carrelage, eau froide)
- Claudication intermittente veineuse :
→ En rapport avec une obstruction chronique d'un confluent veineux majeur
→ N’empêche pas la poursuite de la marche ❌ (à l'inverse de la claudication artérielle)
→ Ne cède pas rapidement à la l'arrêt de la marche ❌ mais cède en décubitus ✅ (à l'inverse de la claudication artérielle) |
| Aggravation | - Au cours de la journée, Après station debout ou assise prolongée, Chaleur (chauffage par le sol, exposition au soleil)
- Grossesse, Oestro-progestatif, période Prémenstruelle |
| Amélioration | - Froid
- Surélévation des membres inférieurs, Décubitus, Exercice physique
- Compression veineuse élastique (chaussettes, bas, bandes) |
| Signes cutanés | - Télangiectasies (1 mm intra-dermique), Veines réticulaires (1-3 mm sous-dermique, ramifiés) = dilatations de veines de petit calibre
→ Lorsqu'elles sont situées à la cheville ou à l'arche plantaire, elles sont appelées corona ****phlebectatica = couronne phlébectasique
(signe précurseur de survenue d'un ulcère veineux à long terme)
- Varices ou Veines variqueuse (> 3 mm sous-cutané)
- Oedème : blanc, mou, prend le godet, avec nette recrudescence vespérale, sans redistribution vers d'autres territoires
- Lésions dermo-épidermiques : Eczéma variqueux
- Lésions de capillarite : Dermite ocre (dermite pigmentée), Atrophie blanche de Millian
- Lésions d’hypodermite :
→ Hypodermite aiguë ou subaiguë, Lipodermatosclérose (ou dermo-hyperdermite de stase)
→ Capillarites hypertrophiques (corona phlebectatica)
- Ulcéres veineux (stade ultime de l'IVC) |
| Examen clinique | Examen doit être bilatéral et comparatif, position du patient en escabeau de phlébologie : debout, corps reposant sur le membre non concerné, membre inférieur examiné en rotation externe (pour la GVS ou veine saphène interne) et en légère flexion
- Inspection : varices (systématisées ou non), varicosités, complications cutanées
- Palpation : douleur (phlébalgie), induration (thrombose veineuse)
- Auscultation : présence d'un souffle évoque une fistule artério-veineuse (thrill)
- Manoeuvres cliniques (hors collège) : signe du flot, signe de Schwart (inverse du signe du flot), Épreuve de Trenbelenburg |
| Paraclinique | Échographie-Doppler veineuses des membres inférieurs, en position debout = examen de réfèrence, indications :
- Permet de confirmer le diagnostic, Bilan pré-opératoire (systématique), Bilan pré-sclérose (cartographie, diamètre des varices)
- Ulcères des membres inférieurs
- Suspicion de TVP |
- Images
- Manoeuvres cliniques (hors programme)
Complications de l’insuffisance veineuse chronique
- Ulcère veineux
- Images (collège)
| Complications aiguës | - Thromboses : superficielle (cordon rouge induré inflammatoire sur le trajet d'une varice) peut s’étendre en profond (TVP)
- Hémorragie (si rupture) : rare, souvent d'origine traumatique ou sur un ulcère (compression locale + surélévation du membre) |
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| Eczéma variqueux | Complication fréquente liée à la stase veineuse chronique :
- Sémiologie : plaques érythémato-squameuses, ou érythémato-vésiculeuses, prurigineuses
- Localisations : débute souvent à la région malléolaire interne, et peut s'étendre au reste de la jambe |
| Dermite ocre | Liée à une extravasation sanguine (passage des GR dans le derme qui libèrent leurs pigments ferriques) :
- Sémiologie : larges macules violacée en phase initiale (aspect purpurique), puis brunes en raison des dépôts d'hémosidérine
- Localisation initiale : malléole interne ou face antérieure des tibias |
| Atrophie blanche
de Millian | Liée à une ischémie cutanée (traduit une raréfaction des capillaires au sein d'un tissu fibreux) :
- Sémiologie : plaques de petite taille, irrégulières, atrophiques, de couleur ivoire ou blanc porcelaine, souvent douloureuses
- Localisations : siège essentiellement malléolaire
- Lésions associés : entourée de dermite ocre ou parfois de fines télangiectasies
- Risque : Tendance à l'ulcération ++ |
| Hypodermite aiguë ou subaiguë | - Liée à l'extravasation des polynucléaires : Grosse jambe rouge et douloureuse d'apparition progressive, Non fébrile
- Diagnostic différentiel important : érysipèle |
| Lipo-dermatosclérose | Liée à l'altération du réseau lymphatique dans l'insuffisance veineuse chronique évoluée (oedème infiltré permanent), surivent soit d’emblée insidueusement (évolution progressive vers une fibrose engainante), soit après plusieurs épisodes d'hypodermite aiguë (prend initialement un aspect inflammatoire avec rougeur cutané et douleurs, puis évolue par poussées, puis évolution vers fibrose)
- Sémiologie : Mollet dur avec peau scléreuse (épaissie, cartonée) et souvent pigmentée
- Localisation : souvent localisée au 1/3 inférieur de la jambe réalise une guêtre rétractile/rigide
- Complications :
→ Majore l'altération du retour veineux ⚠️ en raison de l'ankylose de la cheville
→ Souvent aggravée par les surinfections locales itératives |
| Cancérisation ⚠️ | - Exceptionnelle (évolution de l'ulcère veineux vers un carcinome, après de longues années sans cicatrisation)
- En cas de bourgeonnement excessif/exubérant : réaliser une biopsie |
Prise en charge thérapeutique de l’insuffisance veineuse chronique
- Classification de l'insuffisance veineuse chronique : CEAP (hors programme)
- Compression élastique
- Traitements endovasculaires
| Mesures générales | - Surélévation des jambres et des pieds de 7-10 cm au dessus du lit
- Lutte contre le surpoids et l'obésité, Lutte contre la sédentarité (Marche régulière quotidienne)
- Éviter de croiser les jambes en position assise, Éviter les stations debout/immobile prolongées
- Éviter les chauffages par le sol, bains chauds ⚠️, et exposition au soleil prolongée
- Prise en charge de la constipation |
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| Compression élastique | Action passe par un effet hémodynamique (troncs veineux) et microcirculatoire |
| Traitement médicamenteux | Veinotropes, veintoniques ou veino-actifs : effet faible, peu d'intérêt, indiqués seulement en présence d'une gêne fonctionnelle (gêne, lourdeur des jambes) et à titre adjuvant d'une hygiène de vie adaptée et d'une compression élastique, prescrit de manière séquentielle pendant de courtes durées |
| Destruction
des veines pathologiques | Indiqués en cas de varices ⭐️, mais l'indication doit aussi dépendre du terrain (ex. chez un patient avec FRCV ou avec une maladie athéromateuse, il faut dans la mesure du possible rester conservateur au niveau des troncs saphènes qui pourraient servir ultérieurement pour un pontage artériel, de même que les varices secondaires à un SPT doivent habituellement être respectées car elles peuvent suppléer l’obstruction veineuse profonde ⭐️)
Choix de la technique va dépendre de la localisation, de l'aspect et du diamètre des varices, visent à détruire définitivement les veines pathologiques :
- Traitements endovasculaires : sclérothérapie, techniques thermiques endo-veineuses
- Traitement chirurgical dont les indications dans les varices sont de plus en plus réduites, techniques les plus fréquentes sont :
→ Éveinage par stripping (nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, et un arrêt de travail)
→ Phlébectomies (ablation de segments de veines variqueuses superficielles par micro-incisions cutanées, sous anesthésie locale) |
| Si Eczéma variqueux | En cas d’eczéma variqueux, en plus des mesures précédentes, on prescrit :
→ dermocorticoïdes + émollients |
| Crénothérapie
(cure thermale) | Peut être proposée comme traitement adjuvant chez patients qui présentent, malgrés la prise en charge médicale et/ou chirurgicale :
→ VC avec retentissement cutané important, Syndrome post-thrombotique invalidant, Lymphoedème invalidant
→ MAIS ATTENTION : PAS DE BAINS CHAUDS (SAUNA ETC) |