https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/hematologie-cancerologie/cancers

https://radiopaedia.org/articles/acute-myeloid-leukemia

• LAM vs LAL

| Définition | Expansion clonale dans la moelle osseuse de blastes (précurseurs de cellules sanguines) → blastes sont bloqués à un stade précoce de leur différenciation ⭐️ | | --- | --- | | Fréquence | Affection rare : 4500 cas en France en 2018 | | Démarche diagnostique | - Examen morphologique du tissu d'origine

• Moelle osseuse
• Caractérisation immunophénotypique, cytogénétique et moléculaire des blastes | | Traitement | - Chimiothérapies : plus ou moins intensives selon l'âge et les comorbidités
• Thérapies ciblées
• Greffe de CSH : pour 50% des patients qui ont < 70 ans |

Démarche diagnostique

Présentation du diagnostic de leucémie aiguë

• Autres manifestations plus spécifiques de LAL/LAM
• Complications possibles de la leucémie aiguë
• Frottis sanguin (n’est plus dans le livre)
• Diagnostic différentiel

| Généralités | Signes cliniques sont les conséquences de la maladie, pas de signe caractéristique ❌

• Présentation variable : peu symptomatique à d'emblée grave nécessitant une hospitalisation urgente
• Évolution des LA est très rapide et la symptomatologie rapidement progressive | | --- | --- | | Présentation commune | - Signes d'insuffisance médullaire [envahissement de la moelle par les blastes] : → Syndrome anémique : installation rapide, et souvent mal toléré → Syndrome hémorragique : ° Saignements cutanéo-muqueux secondaire à la thrombopénie ° CIVD peut aggraver les saignements ⭐️ avec des saignements viscéraux/profonds → Syndrome infectieux : secondaire à la neutropénie, clinique souvent pauvre (fièvre, angline ulcéro-nécrotique, aphtose, pneumopathie, cellulites notamment périnéales ...)
• Envahissement des organes lymphoïdes : → Adénopathies, Hépato-splénomégalie, Amygdalomégalie → Surtout présent dans les LAL ⭐️ (avec possible syndrome cave supérieur) que dans les LAM | | NFS | Hémogramme est toujours anormal, il reflète l’insuffisance médullaire :
• Anémie arégénérative normocytaire ou modérément macrocytaire : quasi-constante, parfois sévère
• Thrombopénie : presque constante, parfois sévère (parfois < 10 G/L)
• Neutropénie : presque constante, parfois sévère (voire agranulocytose d'emblée)
• Leucocytose variable : → Soit leucopénie : si les blastes circulants sont absents ou très rares (formes leucopéniques) → Soit hyperleucocytose majeure : si blastes circulants nombreux (formes hyperleucocytaires) | | Frottis (ancien livre) | *Morphologie des blastes varie d'une LA à l'autre, leur identification peut être difficile :
• LAL : taille moyenne, noyau de contour irrégulier avec chromatine claire, cytoplasme de taille réduite
• LAM : cytoplasme basophile avec granulations et corps d’Auer (= bâtonnet rouge caractéristique ⭐️)* |

Ponction médullaire (ou Aspiration médullaire, souvent appelée myélogramme par abus de langage)

→ systématique, examen clé du diagnostic de leucémie aiguë

• Critères morphologiques des blastes LAL vs LAM
• Analyses effectuées sur le myélogramme si suspicion de leucémie aiguë

| Myélogramme ✅ (diagnostic positif) | Indispensable même si présence de blastes circulants, il permet d’affirmer le diagnostic et de typer la leucémie :

• Diagnostif positif de LA = moelle souvent riche en cellules, avec ≥ 20% de blastes ✅ (parfois jusqu'à 100%) (DERNIER COLLEGE : le diagnostic de LA c’est > 20% de blastes dans la moelle ou dans le sang ⭐️) **
• Permet de faire le différence entre LAL/LAM (mais pas entre LAL-T et LAL-B), via l’analyse morphologique et cytochimique : → LAL : blastes de petite taille, Cytoplasme peu abondant, Noyau avec contours irréguliers, Chromatine claire → LAM : blastes de grande taille, quelques granulations, parfois des bâtonnets rouges (azurophiles) appelés "corps d'Auer" 🧙 → Myéloperoxydase : permet d'affirmer la nature myéloïde de la LA → Estérases : négatif dans LAM3, positif dans LAM4 et LAM5 | | --- | --- | | Immuno-phénotypage | Recherche l'expression de divers Ag de différenciation (clusters de différenciation [CD]), membranaires ou intracytoplasmiques :
• Confirme le caractère hématopoïétique de la prolifération (CD34) et l'appartenance à une lignée (myéloïde ou lymphoïde)
• Indispensable pour le diagnostic et le classement des LAL (classement des LAL-B ou -T)
• Confirmer le caractère myéloïde de LAM cytologiquement indifférenciées
• Recherche de cibles thérapeutiques
• Suivi des patients (maladie résiduelle) | | Cytogénétique | Recherche des anomalies permettent de classer plus précisément les LA, et sont capitales pour définir le traitement et le pronostic :
• Caryotype (conventionnelle) : anomalies acquises du caryotype (50-60%), de nombre ou de structure (délétions, translocations)
• Techniques de FISH (hybridation in situ fluorescente) : complète souvent le caryotype, à la recherche d'anomalies chromosomiques parfois non détectables en cytogénétique conventionnelle | | Biologie moléculaire | Permet la Mise en évidence de mutations ponctuelles de certains gènes d'intérêt, non visibles en cytogénétique, par des techniques plus précises, capitale pour : définir le pronostic, rechercher des cibles thérapeutiques, suivi des patients (maladie résiduelle) | | 🥶 | *Penser à la cryoconservation ****systématique ***de blastes et matériel cellulaire : permet des analyses complémentaires | | NON | BOM est inutile ❌, sauf quand l’aspiration médullaire est impossible : ce qui évoque une LA avec myélofibrose (LAM7) |

Bilan des complications, et Bilan pré-thérapeutique de la leucémie aiguë

| Diagnostic positif | Ponction/Aspiration médullaire :

• Myélogramme avec analyse cytologique et cytochimique (myélopéroxydase, estérase)
• Immunophénotypage (CD)
• Cytogénétique (caryotype médullaire, FISH), Biologie moléculaire
• Cryoconservation | | --- | --- | | Complications ? | - Bilan d’hémostase complet (TP, TCA, D-Dimères, fibrinogène, complexes solubles) : CIVD ?
• Créatinine, Urée, Ionogramme sanguin, Acide urique, Bilan phosphocalcique, LDH : syndrome de lyse ? | | PL ? | - Objectif : PL à visée diagnostique et thérapeutique (injection de méthotrexate en intrathécale)
• Indications : → LAL : systématique ⭐️ → LAM : forme hyperleucocytaire (blastose > 100G/L), LAM5 (selon Ellipses : si signes neurologiques, LAM3, LAM4) - Attention, si indiquée, devra être pratiquée seulement après correction des troubles de l’hémostase (rappels des contre-indications liées aux troubles de l’hémostase : PQ < 50 G/L, TP < 50%, TCA > 1,5 ⭐️) | | Pré-thérapeutique | - ECG, Échographie cardiaque : dans le cadre du bilan préthérapeutique (anthracyclines)
• Bilan hépatique : ASAT, ALAT, yGT, PAL, bilirubine totale et conjuguée
• Sérologies VIH, VHA, VHB, VHC *(selon Ellipses + HTLV1, EBV, CMV)
• RXT -* Groupes sanguins (groupage ABO avec phénotype étendu, Rhésus, RAI) : indispensable car les patients vont être transfusés **- Conservation de sperme chez l’homme, βHCG chez les femmes en âge de procréer
• Typage HLA : pour les patients susceptibles de recevoir une allogreffe de CSH
• Pose d'un dispositif intraveineux de longue durée de type cathéter tunnélisé pour les chimiothérapies |

Formes cliniques

• Classification des leucémies aiguës