https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/infectiologie/meningites-meningo-encephalites
Introduction
Méningites virales, Méningites infectieuses non purulentes
Méningites bactériennes, Méningites à liquide purulent
| Physiopath. | 1. Envahissement des bactéries s'effectue quasi-exclusivement par voie hématogène vers les espaces méningés et le LCS, qui est dépourvu d'activité bactéricide naturelle (à la différence du sérum)
2. Réponse de l'hôte à l'infection est délétère par la production de cytokines in situ qui entraîne une inflammation méningée, générant un œdème cérébral et une réduction des flux vasculaires cérébraux responsables d'ischémie et de séquelles |
| --- | --- |
| Virus vs Bactérie | - Méningites virales : bénignes, plus fréquentes chez Enfant, Adulte jeune
- Méningites bactériennes : plus graves (20% de mortalité, 30% de séquelles), plus fréquentes chez > 65 ans |
| Adulte vs Enfant | Incidence des méningites bactériennes est beaucoup plus élevée chez l'enfant que chez l'adulte |
| | Quel germe est prédominant selon l’âge ? |
| < 2-3 mois | 1. Streptocoque du groupe B : 1er germe chez les enfants âgés de < 2 mois, il est constamment sensible à l'amoxicilline
- E. coli ****: 2nd second germe responsable des méningites chez les enfants âgés de < 2 mois |
| 2-12 mois | Pneumocoque (60% des méningites entre 2-12 mois) |
| 1-24 ans | Méningocoque (60% des méningites bactériennes chez l’enfant de > 12 mois de vie, 80% chez les 15-24 ans) |
| > 24 ans | Pneumocoque (responsable de 50-55% des méningites de l’adulte) |
| | Épidémiologie selon le germe (chez l’adulte 3 bactéries causent 90% des méningites purulentes) |
| Pneumocoque
(50-55% adulte) | - Portage au niveau des VAS
- Impact de la vaccination anti-pneumococcique conjugué à 13 valences :
→ Réduction du pourcentage des méningites purulentes liées aux sérotypes inclus dans ce vaccin
→ Réduction de la résistance de ceux-ci aux pénicillines |
| Méningocoque
(25-30% adulte) | - Portage au niveau du rhinopharynx
- Germe possède une capsule polyosidique déterminant son sérogroupe, parmi les 12 sérogroupes, 4 prédominent en France au cours des infections invasives à méningocoque (IIM) : B (prédominant), C, W, Y (fréquence variable de CWY)
- Vaccination méningococcique C polyosidique conjuguée a réduit l'incidence des IIM, en rapport avec le sérogroupe C
- Vaccination protéique (Bexsero®) a été mise en place chez le nourrisson en 2022
(de par sa nature protéique, couvre en partie les IIM de tous les sérogroupes : B 85%, C 37%, W 62%, Y 100%) |
| Listeria monocytogenes | Représente 5-10% des méningites de l’adulte (60 cas/an en France), plus fréquent chez :
- Sujet âgé de > 50 ans (2% chez les 15-24 ans, et 15% chez les > 65ans)
- Terrain particulier : Grossesse, Alcoolisme, Immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie) |
| Autre selon
le terrain | - Enfant non vacciné : Haemophilus influenzae b (incidence en augmentation depuis 2018)
- Enfants drépanocytaires : Salmonelles
- Infections nosocomiales : Staphylocoque à coagulase négative, BGN
- Immunodéprimés, germes opportunistes : tuberculose, mycobactérie atypique, cryptocoque, nocardia, aspergillus |
Démarche diagnostique : Méningite de l’enfant
- Présentation clinique chez le grand enfant : tableau clinique souvent proche de celui décrit chez l’adulte
- Données cliniques chez le nourrisson
Examens complémentaires dans la méningite de l’enfant
- Tableau résumé en pédiatrie (bactérienne vs virale)
| Ponction lombaire | - Diagnostic de méningite ne peut être affirmé que par l'examen du LCS qui doit être fait en urgence mais chez un patient stabilisé
- PL doit être différée en cas de :
→ Contre-indications de PL ⚠️
→ Purpura fulminans et/ou instabilité hémodynamique : urgence = remplissage vasculaire + injection de C3G
→ Signes évocateurs d'engagement cérébral : urgence = hémoculture (si possible) + injection de C3G + TDM cérébrale, mais pas de FO |
| --- | --- |
| Biologie | - Bilan inflammatoire, oriente vers bactérie si : hyperPNN, CRP élevée, PCT > 0,5 ng/mL (meilleure que la CRP comme marqueur distinctif bactérie/virus)
- Ionogramme sanguin : surtout utile en cas de réduction de la diurèse afin d'authentifier une complication de type SIADH |
| Imagerie | Imagerie cérébrale n’est pas systématique, Échographie transfontanellaire n’a pas d’indication dans ce contexte
IRM cérébrale, ou TDM cérébrale à défaut, est indiquée si :
- Signes d’HTIC et/ou d'engagement cérébral
- Évolution défavorable d'une méningite bactérienne (recherche d'une complication abcédée telle qu'un empyème cérébral ou une thrombose vasculaire)
- Signes cliniques évocateurs d'encéphalite :
→ Troubles de la conscience variables ou prolongés
→ Convulsions répétées et/ou prolongées
→ Signes de localisation neurologique persistants
→ Modifications durables du comportement |
| Microbiologie | - Hémoculture : systématique, mais ne se substitue pas à l'examen du LCS qui permet à lui seul de porter le diagnostic
- Tableau de méningite bactérienne, rechercher une bactérie (hors hémocultures, et culture du LCS) :
→ Si examen microbiologique du LCS négatif (cellularité sans germe) :
° Test immunochromatographique BinaxNOW® sur LCS : détecte polysaccharides C contenues dans toutes souches de Pneumocoque (excellente Se)
° PCR pneumocoque ou PCR méningocoque sur LCS
→ PCR méningocoque sérique (inutile si > 18h après le début du traitement)
→ PCR méningocoque sur biopsie cutanée de lésion nécrotique : si suspicion de méningococcémie (intérêt majeur si examen du LCS négatif ou impossible)
→ Détermination du sérogroupe du méningocoque éventuellement isolé : indispensable pour pouvoir instituer la prophylaxie vaccinale des sujets contacts
- Tableau de méningite virale, recherche un virus, selon les cas :
→ Dosage de l'interféron α sur LCS : une augmentation est en faveur d'une étiologie virale
→ PCR entérovirus sur LCS : selon orientation
→ PCR HSV sur LCS ****: en cas de signes encéphalitiques
- RT-PCR multiplex : disponibles depuis peu, elles proposent un diagnostic microbiologique rapide sur un panel élargi d'agents infectieux viraux et bactériens |
Prise en charge thérapeutique d’une méningite bactérienne chez l’enfant
- Antibiothérapie des méningites chez l’enfant
| Orientation |
Urgence 🔥, la moindre suspicion clinique du diagnostic doit conduire à une hospitalisation, avec monitoring et VVP |
| Objectif |
Rapidité d’obtention d’un effet bactéricide dans le LCS, et lutte contre l’inflammation méningée et oedème cérébral |
| Quand débuter l’ATB ? |
Pronostic d'un enfant atteint de méningite bactérienne dépend de la précocité de la mise en route de l'antibiothérapie : |
- Dès la suspicion diagnostique si : signes de détresse vitale (instabilité hémodynamique, signes d'HTIC), si la PL doit être différée
- Dès la réalisation de la PL ou dès ses 1ers résultats (aspect macroscopique, cellularité du LCS, examen microbiologique direct)
- Aucun signe clinique ou biologique (mis à part l'examen direct) ne permet à lui seul d'affirmer l'hypothèse d'une méningite bactérienne, arguments :
→ Clinique : convulsions, aspect « toxique », purpura
→ Biologie sanguine : syndrome infectieux biologique franc (hyperleucocytose ou leucopénie, élévation de la CRP ou de la PCT ≥ 0,5 ng/mL)
→ LCS : coloration de Gram du LCS positive, hypoglycorachie franche, protéinorachie ≥ 0,5 g/L
→ En cas de doute persistant : score Meningitest© peut aider le clinicien dans sa décision (sensibilité 100%, spécificité 51%) |
| DXM | - Modalités : voie IV, débutée de manière simultanée ou au plus tard dans les < 12h suivant le début de l'ATB, toutes les 6h, pendant 4 jours
- Indications de la corticothérapie (dexaméthasone) :
→ LCS trouble avec examen direct négatif
→ Méningites à Haemophilus influenzae b, et à pneumocoque ✅
→ Méningites à méningocoque ❌ : DXM inutile mais non délétère, doit être arrêtée si elle a été débutée |
| Traitement sympto. | - Traitement antalgique : indispensable pour lutter contre les douleurs, sources d'agitation et d'augmentation de la pression intracrânienne de l'enfant
- Traitement antiépileptique : seulement si crise convulsive, mais pas en prévention primaire
- Monitoring de la pression intracrânienne et le traitement de l'œdème cérébral sont discutés selon les équipes et selon les cas |
Suivi
- Suivi immédiat de la méningite chez l’enfant
- Suivi/Pronostic de la méningite chez l’enfant
Prise en charge thérapeutique d’une méningite virale