| Rappels sur le Facteur de Willebrand | Grosse protéine multimérique, de HAUT POIDS MOLÉCULAIRE, complexée avec le facteur VIII (FVIII, facteur anti-hémophilique A) :

• Relaché de manière constitutive par cellules endothéliales, mégacaryocytes, plaquettes uniquement après leur activation
• Taille régulée par une métalloprotéinase : ADAMTS13 [dont l’activité est diminuée dans PTT]
• Présent dans le plasma, le sous-endothélium et les plaquettes Il possède 2 rôles distincts :
• Transport/Stabilisation de F8
• Renforce la liaison entre le collagène du sous-endothélium et plaquettes du plasma, en formant une sorte de “colle” pour les plaquettes qui se fixent au vaisseau lésé (endothélium sépare le sous-endothélium du plasma, s’il est lésé, cela expose le sous-endothélium) par l'intermédiaire de : → GPIb (du côté des plaquettes) et Collagène (du côté du sous-endothélium) → Pour exercer ce rôle, vWF change de forme et s'allonge afin d'augmenter le nombre de sites de liaison aux plaquettes | | --- | --- | | Maladie de Willebrand (conséquences) | Déficit quantitatif ou qualitatif du facteur Willebrand (VWF), conséquences :
• Perturbation de la fonction d'adhérence au sous-endothélium
• Déficit en F8 : associé dans 2/3 des cas | | Taux normal de vWF | - Taux normal de vWF : entre 50-150%
• Terrain où le taux de vWF est physiologiquement plus bas : sujets de groupe O (voisin ou < 50%) - Situations entraînant une élévation de vWF : sujet noir, âge, grossesse, COP, stess, exercice physique, infection, inflammation, cancer | | Constitutionnelle | Pathologie constitutionnelle de l'hémostase la plus fréquente :
• Prévalence : 0,5 à 1% en population générale (mais les formes symptomatiques sont plus rares)
• Mode de transmision : transmission autosomique dominant ++, très rarement autosomique récessif (déficit profond)
• Sex-ratio : touche les 2 sexes (1G/1F) | | Acquise | Maladie de Willebrand doit être évoquée chez le sujet âgé sans ATCD familiaux :
• Hypothyroïdie
• Cardiopathie valvulaire (ex. RAo) : syndrome de Heyde
• Dysprotéinémie monoclonale ⭐️ (souvent de type IgM)
• Thrombocytémie essentielle ⭐️
• Angiodysplasie digestive
• MAI avec auto-AC - Tumeurs solides |

Démarche diagnostique (Willebrand constitutionnelle)

• Arbre diagnostique

| Circonstances révélatrices | - Soit dans le cadre d’une enquête familiale

• Soit devant des saignements cutanéo-muqueux inexpliqués (présent généralement si déficit en VWF < 30-50%) : → Soit syndrome hémorragique spontané survenant tôt dans l’enfance pour les formes sévères → Soit révélation tardive par un syndromme hémorragique discret, ou majeur si intervention chirurgicale | | --- | --- | | Clinique | Clinique très hétérogène, saignements spontanés/provoqués de gravité variable selon le déficit :
• Cutanés : purpura est très rarement au 1er plan
• Muqueux : → Manifestation la plus fréquente : hémorragies utérines (ménorragies, métrorragies) → Manifestation la plus évocatrice : hémorragies amygdaliennes (les plus évocatrices) → Épistaxis, gingivorragies
• Forme sévère avec déficit profond en F8 associé : syndrome hémorragique comparable à celui de l’hémophilie (hématomes, hémarthroses, hémorragies profondes intra-abdominales et rétropéritonéales) | | Biologie | Anomalies biologiques évocatrices :
• Nombre de plaquettes normal
• Allongement du TCA ⭐️ : variable selon l'abaissement du F8
• Temps d'occlusion plaquettaire ****(si il est pratiqué) ou Temps de saignement plaquettaire : allongé |

Confirmation du diagnostic

• Dosages systématiques pour confirmer le diagnostic de la maladie de Willebrand

Étape ultime = caractérisation phénotypique par des tests très spécialisés

Traitement (Willebrand constitutionnelle)

| Contre-indications | - Contre-indication des médicaments anti-plaquettaires ou anticoagulants (sauf avis spécialisé)

• Pas d'injection IM, Pas de chirurgie, ni geste invasif sans traitement approprié | | --- | --- | | En 1ère intention | - Molécule : Desmopressine (DDAVP), chez le déficit de type 1 :
• Type de déficit : indiqué chez déficit de type 1 (quantitatif)
• Voies d’admnistration : voie IV ou nasale
• Précaution : restriction hydrique essentielle ⭐️ afin de prévenir hyponatrémie (pour rappel desmopressine = analogue de l’ADH/vasopressine) ****- Modalités d’emploi : 1. Test d'efficacité du médicament (préalable, systématique) : augmentation en 30min du taux de VWF (x3-6) chez les répondeurs 2. Administration peut être répétée 12-24h après une 1ère injection (mais avec une efficacité moindre) 3. Tachyphylaxie : effet s'épuise si plusieurs administration (au bout de 2 à 3 injections, l’effet s’épuise) | | En 2nd intention | Concentrés de vWF purifié par voie IV : indiqué dans tous les cas si la desmopressine est inefficace ou insuffisante- |