https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/enfant-vulnerable-genetique/maltraitance
| Définition OMS | Toutes les formes de mauvais traitements physiques, affectifs, sévices sexuels, négligence, exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l'enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d'une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir
Parfois, on considère aussi comme une forme de maltraitance le fait d'exposer l'enfant au spectacle de violences entre partenaires intime
Même si une situation de violences semble prédominer, les mineurs sont rarement victimes d'un seul type de violence
→ les autres sont donc toujours à rechercher |
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| Conséquences à l’âge adulte ⚠️ | Maltraitances exposent à la survenue possible de complications graves à l'âge adulte, font parti des événements graves de l'enfance (Adverse Chidhood Evenements, ACE), en particulier corrélées à l'augmentation de maladies graves de l'adulte :
- Désordres psychiques : addictions, maladie psychiatrique, dépressions, anxiété ...
- Génésiques : IST (comportements sexuels à risque), grossesses précoces, prématurité ...
- Somatiques : pathologies traumatologiques, maladies chroniques cardiovasculaires, obésité, cancer ...
- Plus enclin à devenir violent, ou à subir des violences
Même si le niveau de preuve est actuellement relativement faible, certains auteurs relient ces pathologies chroniques à des phénomènes adaptifs (endocriniens, cognitifs et épigénétiques) mis en place par l'organisme pour s'adapter au stress induit par la maltraitance. |
| Épidémiologie | Épidémiologie française de la maltraitance aux enfants est imprécise, fondée sur des évaluations anciennes, la difficulté vient de l'absence d'homogénéité des données statistiques, un travail est en cours sur ce sujet sous l'égide de l'Observatoire national de la protection de l'enfance (ONPE ou ONED) et du Conseil national de la protection de l'enfance (CNPE)
- Au 31 décembre 2020, le nombre de mineurs sur la France (hors Mayotte) bénéficiant d'au moins une prestation ou mesure relevant du dispositif de protection de l'enfance est estimé à 308 000 (21,4 pour 1 000 mineurs). En 2020, 49 enfants sont décédés dans le cadre intrafamilial.
- Situations de mineurs en danger sont fréquentes dans la pratique pédiatrique puisqu'elles concerneraient > 1/10 enfants
- UNICEF : 3 mineurs de 15 ans décédés par semaine en France suite à des situations de maltraitance |
- Introduction
- Différents types de violences
Repérer une situation de maltraitance
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📌 En cas de suspicion de maltraitance chez un enfant, l’intégralité de la fratrie doit être examinée
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Repérage d’une maltraitance, Signes d’alerte : « feux rouges » 🚩 ++ |
| Anamnèse |
- Absence d'explication ou caractère peu plausible/incohérence de ce qui est rapporté au regard des lésions |
- Délai entre la date d'apparition des lésions/pathologies et la consultation = indicateur important, fait évoquer au minimum une négligence
- Mise en cause d'un tiers : a fortiori quand il s'agit d'un jeune enfant ou d'un animal domestique surtout
- Présence de FR de survenue de maltraitance
- Consultations répétées pour des traumatismes et accidents domestiques
- Consultations répétées pour des plaintes somatiques sans étiologie claire
(douleurs abdominales, céphalées, troubles du sommeil ou de l'alimentation …)
- Même si le niveau de preuve est actuellement faible, l'association de la maltraitance dans l'enfance et l'apparition de complications somatiques ne doit pas être négligée, notamment pour des maladies inflammatoires, endocriniennes et cardiaques, doivent faire évoquer |
| Présentation selon l’âge | Nourrissons : situations les plus fréquemment rencontrées sont les situations de négligences et les violences physiques
Enfants plus âgés, Adolescent :
- Trouble de stress post-traumatique, Trouble dépressif, Trouble psychoaffectif, Tentative de suicide
- Trouble du comportement :
→ Situations d'auto-agressivité (scarifications, restriction alimentaire, dévalorisation, suicides et tentatives de suicide)
→ Situations d'hétéro-agressivité (violences agies en particulier) doivent évoquer des violences subies
- Désinsertion sociale, Fugues ou Conduites à risque, Chute brutale des résultats scolaires ou Surinvestissement de la scolarité |
| Lésion sentinelle | Survenue de lésion d'allure traumatique avant l'âge de la marche = traumatisme infligé jusqu’à preuve du contraire
- Lésions élémentaires les plus fréquentes : ecchymoses, hématomes
- Localisations les plus fréquentes : visage (75%) > tronc (30%) > extrémités (25%)
- Lésions associées : lésions profondes associées dans > 50% des cas (osseuses, abdominales, neurologiques …) |
| Lésions écchymotiques suspectes | - Lésions « en forme » (doigts, mains, ceinture, bâton ...) sont très préoccupantes et peuvent évoquer la mécanique traumatique
- Nombre de lésions cutanées ≥ 15 chez un enfant déambulant en l'absence de traumatisme et de pathologie de l'hémostase
- Ecchymoses multiples d'âges différents (colorations différentes), Ecchymoses de grande taille
- Ecchymoses sur des localisations particulièrement suspectes de lésions infligées :
→ Parties concaves du corps : oreilles, joues, cou
→ Zones cutanées non habituellement exposées : tronc, faces internes des bras, faces internes et postérieures des cuisses, fesses |
| Autres lésions suspectes | - Brûlures, notamment si :
→ Bords nets pouvant résulter d'une immersion (en chaussettes, en gants), en « forme » (cigarettes)
→ Localisations : zones normalement protégées par les vêtements (fesses, périnée)
- Morsures (marques circulaires ou ovales de 2 à 5 cm de diamètre, composées le plus souvent de deux arcs concaves opposés, ± ecchymose)
- Abrasions : notamment des poignets et chevilles pouvant indiquer une contention par des liens |
| Suspicion de violences sexuelles | 1. Impose la réalisation d'un signalement, d'autant plus rapide si les faits allégués ou suspectés sont récents
- Si les faits allégués ou suspectés datent de < 5 jours : examen sera à réaliser sur réquisition judiciaire, par un médecin légiste
(afin d'assurer la bonne réalisation des prélèvements à visée génétique) |
- Facteurs de risque de maltraitance
- Protection maternelle et infantile (PMI) : joue un rôle majeur dans le repérage de maltraitance
- Images/Schéma (localisations habituelles d’un traumatisme infligé)
- Interrogatoire / Bilan clinique d’une situation de maltraitance
- Diagnostics différentiels des maltraitances de l’enfant
Bilan paraclinique devant une suspicion de maltraitance
- Lésions radiologiques devant faire évoquer une maltraitance
| Situations |
Examens biologiques |
| En dehors d’un point d’appel clinique |
- NFS, Bilan d’hémostase |
- Bilan nutritionnel (recherche une dénutrition associée) : vitamines C, B9, B12, albumine
- Screening toxicologique (sang, urines, cheveux) : au cas par cas, mais facilement réalisé |
| Ecchymoses
Hématomes | - NFS
- Étude complète de l'hémostase (TP, TCA, fibrogène, dosages des différents facteurs dont facteur XIII - F13 et Facteur von Willebrand) |
| Lésions osseuses à type de fracture | - Biologie sanguine :
→ NFS, VS, CRP, bilan hépatique (phosphatases alcalines), bilan rénal (créatinine), ionogramme sanguin
→ Calcémie, Phosphorémie, PTH, Vitamine D
- Biologie urinaire :
→ Ionogramme urinaire, créatinine urinaire, protéinurie des 24h
→ Calciurie, Calciurie des 24h, Phosphaturie, Phosphorurie des 24h, Taux de réabsorption tubulaire du phosphore |
| Traumatisme abdomino-pelvien | Bilan hépatique, Lipase, BU (recherche d’hématurie)
→ signe indirect de traumatisme abdomino-pelvien |
| Découverte d'HSD | - NFS, Bilan d’hémostase complet, ionogramme sanguin
- Bilan du cuivre (cuprémie, cuprurie, céruléoplasmine) : recherche d’une maladie de Menkés
- Chromatographie des acides organiques urinaires : recherche d’une acidurie glutarique de type 1 |
| Suspicion de violences sexuelles | - β-hCG urinaire et plasmastique : en fonction de la puberté de l'enfant.
- Bilan des IST :
→ Gonocoque, Chlamydia : urines, écouvillons (vaginal, rectal et pharyngé)
→ Sérologies VIH1 et 2, syphilis, VHB, VHC
→ En fonction du contexte, ce bilan sera à compléter (mycoplasme, trichomonas) et à renouveler à 6 semaines puis à 3 mois
- Screening toxicologique (sang, urines, cheveux) : au cas par cas |
| 🧬 | Examens génétiques à évaluer en fonction du contexte, pour affirmer le diagnostic de certaines maladies génétiques (NF1, maladie de Menkes …) |
| | Examens d’imagerie et autres |
| Enfant de < 2 ans | Examens d’imagerie systématiques à réaliser, même si l’enfant est asymptomatique :
- RX squelette complet respectant le protocole radiologique précis d'analyse segment de membre par segment de membre ✅
→ Radiographies seront relues par 2 radiologues spécialisés en pédiatrie)
→ Si bilan initial douteux ou Suspicion clinique fort : Scintigraphie osseuse ou Contrôle RX à 10 jours pour objectiver des lésions passées inaperçues
- Imagerie cérébrale :
1. TDM cérébrale (avec reconstruction 3D, et descendant jusqu’en C6)
2. IRM cérébrale et médullaire : en complément, ou en 1ère intention si absence de symptôme neurologique
- Échographie abdominale : recherche de lésion profonde, TDM-AP si anormale ou si normale mais discordance clinique
- Examen ophtalmologique (FO au minimum) : si possible dans les < 48h suivant le traumatisme
- EEG : pourra mettre en évidence des crises infracliniques |
| Enfant de > 2 ans | Imageries seront faites au cas par cas, en fonction de la clinique |
Argumenter la démarche médicale et administrative devant une maltraitance infantile
- Orientation initiale de l’enfant
| PEC médicale | - Adaptée aux lésions constatées ou supposées (prise en charge orthopédique, neurochirugicale …), Antalgie à ne pas négliger ++
- Si violences sexuelles, selon âge/délai : contraception d’urgence (< 120h), ± traitement antirétroviral |
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| PEC administrative | - Carnet de santé : tout constat de lésion doit y être inscrit, avec la date, sans interprétation ❌ (afin de documenter une répétition de traumatismes)
- Certificat médical initial (CMI) systématiquement rédigé :
→ Soit CMI à la demande d’un tiers (hors réquisition judiciaire)
→ Soit CMI sur réquisition judiciaire
- Mise à l’abris de l’enfant, Information préoccupante, Signalement judiciaire |
| Suivi | Toute suspicion ou maltraitance avérée doit bénéficier d'un suivi prolongé, pour prévenir les conséquences somatiques, psychologiques et sociales de ces situation
Coordination des structures impliquées doit se poursuivre, associant dans un travail interdisciplinaire la structure à l'origine de l'information (IP ou signalement) : UAPED le plus souvent pour enfants hospitalisés, médecin traitant, PMI (pour les enfants de < 6 ans), médecin référent Protection de l'enfance du conseil départemental, services de l'aide sociale à l'enfance (ASE) et services judiciaires |
| Mesures préventives | 1. Prévention primaire, s'adresse en 1er lieu aux futurs parents : entretien médico-social au 4e mois de grossesse, campagnes de prévention des secousses, information sur les pleurs, accompagnement de la parentalité, détection des FR, promotion de l'éducation non violente lors des visites médicales obligatoires
- Prévention secondaire s’adresse aux soignants : vise à repérer les situations de maltraitance pour protéger les enfants, identifier ces situations, reconnaître la séméiologie de cette pathologie et connaître les circuits des informations préoccupantes et des signalements
- Prévention tertiaire doit éviter les récidives en protégeant les enfants par des mesures éducatives et parfois judiciaires, la surveillance prolongée a de plus l'objectif de prévenir les conséquences à long terme de ces situations de violence |
Focus