Ce chapitre traite de la prématurité spontanée

Introduction

• Définitions
• Rappels sur les FR d’accouchement prématuré (AP)
• Étiologies des menaces d’accouchement prématuré (et d’accouchement prématuré / Prématurité spontanée)
• Facteurs de gravité (rang C)

Démarche diagnostique : Menace d’accouchement prématuré

• Cardiotocographie (CTG) externe : permet d’objective et préciser la nature des contractions utérines - Tout au long de la grossesse il y a des contractions physiologiques, irrégulières, indolores ne modifiant pas le col | | Modifications du col | - Modifications du col de l’utérus au TV : ramollissement, effacement, dilatation du col
• Échographie du col : permet de réaliser une coupe sagittale du col, visualiser l’orifice interne et l’orifice externe, mesure la longueur cervicale en dehors et pendant la contraction → col raccourci défini par une longueur < 25 mm - Au cours de la grossesse, le col de la nullipare est normalement long, postérieur, fermé et de consistance dure (comme un nez), en cas de contractions actives sur le col, celui-ci va se raccourcir, se centrer, se ramollir et s'ouvrir | | Marqueur | Fibronectine fœtale (non systématique pour le diagnostic) :
• Intérêt : peut prédire le risque d'accouchement avant 34SA (VPN à 90%, Spécificité supérieure à celle du TV
• Rationnel : fibronectine foetale est normalement absente des sécrétions vaginales au-délà de 24SA (à ne pas confondre avec la fibronectine maternelle plasmatique qui est un marqueur d’ischémie placentaire) | | | Bilan diagnostic devant une MAP | | Bilan clinique | - Constantes habituelles (PA, FC, température, BU)
• Examen au spéculum : recherche un écoulement liquidien (RPM?), métrorragies
• Mesure de la hauteur utérine → Si augmentée : oriente vers une macrosomie foetale ou un hydramnios → Si diminuée : peut faire suspecter une rupture spontanée des membranes | | Bilan foetal | - Enregistrement du rythme cardiaque fœtal (électrocardiotcographie externe)
• Échographie obstétricale : mouvements actifs foetaux, estimation du poids fœtal | | Visée étiologique | - Bilan infectieux : NFS, CRP, ECBU, prélèvement cervicovaginal
• Si doute sur RPM : rechercher la présence vaginale de composants du liquide amniotiques [IGFBP-1 ou PAMG-1 ou DAO (test à la dimanine oxydase)] | | Visée pré-thérapeutique | - Glycémie (risque de déséquilibre d’un diabète gestationnel qui serait non diagnostiqué)
• ECG (avant 32SA, en prévision d’un traitement par Sulfate de Magnésium), inutile selon masson
• Groupe, rhésus, RAI : en cas d'accouchement imminent |
• Images (cardiotocogramme MAP)
• Echographie du col (notes hors référentiels tirées du KB)

Prise en charge de la menace d’accouchement prématuré

• Orientation

| Traitement étiologique | - Si infection → ATB adaptée à l’antibiogramme

• Si rupture des membranes → ATB en cure courte (risque infectieux important) | | --- | --- | | Traitement symptomatique | - Tocolyse pendant 48h (temporiser pour organiser le transfert materno-foetal et l’effet de la corticothérapie)
• Antipyrétique (paracétamol), Antispasmodique (phloroglucinol) | | Versant foetal | - Corticothérapie prénatale avant < 34 SA
• Sulfate de magnésium avant < 32 SA : seulement si naissance imminente (heures précédant la naissance) | | Mesures associés | - Repos : mais on ne préconise pas d'alitement strict ❌  (car il n'augmente pas le terme d'accouchement et majore de manière importante le risque de MTEV)
• Bas de contention (prévention MTEV)
• Injection de gammaglobulines anti-D : systématique en cas de métrorragies chez la patiente Rh– (et que le foetus est Rh+ ou si le rhésus foetal n’a pas été déterminé)
• Rencontre de l'équipe de pédiatrie, Préparation à la prématurité éventuelle, Soutien psychologique | | Surveillance | - Surveillance clinique : interrogatoire de la patiente ou tocométrie externe à la recherche d'une réduction des CU
• En l'absence de nouvel élément intercurrent, il n'est pas nécessaire de réaliser une nouvelle échographie du col
• Hospitalisation prolongée non recommandée ❌  ne réduit pas le risque d'accouchement prématuré
• Après la sortie de l'hôpital, un suivi par un soignant à domicile (SF libérale) pourrait être utile |
• Focus : Tocolyse
• Focus : Corticothérapie anténatale et Sulfate de magnésium

Prévention de la MAP

• Prévention de l’accouchement prématuré
• Focus sur les mesures préventives vis à vis de la béance cervicale

<aside> ⚠️ Risque de récidive lors de la grossesse suivante est important, justifiant d'un bilan étiologique attentif bien souvent négatif

</aside>