https://www.cen-neurologie.fr/second-cycle/myasthenie

https://radiopaedia.org/articles/myasthenia-gravis

• Vue d’ensemble (ChatGPT) pour comprendre

2. Après 60 ans : prédominance masculine | | Physiologie | Transmission neuro-musculaire est normalement assurée par la libération d'acétylcholine (Ach) :
3. Molécules d'Ach libérées sous l'influence de l'influx nerveux
4. Vont se lier spécifiquement à des récepteurs post-synaptiques situés sur la membrane musculaire
5. Puis l'Ach est hydrolysée dans la synapse par une enzyme l'acétylcholinestérase | | Physiopath. | Blocage des récepteurs de la plaque motrice par des AC anti-récepteurs de l'acétylcholine (spécifiques de la myasthénie) ou d'autres types d'anticorps induisant un dysfonctionnement de la transmission neuromusculaire → il s'agit d'un bloc post-synaptique Responsabilité du thymus est importante :

• Récepteurs de l'acétylcholine des cellules myoïdes du thymus entraînent la stimulation d'AC contre ceux de la jonction neuomusculaire
• Thymus est une source de LT helper stimulant la production de ces AC par les LB |

Démarche diagnostique

• Présentation clinique de la myasthénie
• Examens complémentaires pour le diagnostic de myasthénie

• Syndrome myasthénique sur l'ENMG

Focus : Évolution, Pathologies associées, Formes cliniques

• Pathologies associées à la myasthénie ⭐️
• Formes cliniques particulières de la myasthénie

Crise myasthénique

| Évolution de la MYASTHÉNIE | - Évolution chronique et imprévisible, avec périodes irrégulières de poussées et de rémissions

• Tendance à l’aggravation dans les 1ères années : gravité maximale atteinte dans un délai < 3 ans pour 85% des patients | | --- | --- | | Facteurs déclenchants des poussées | Peut survenir spontanément, mais il existe de nombreux facteurs déclenchants :
• Prise d'un médicament contre-indiqué, Intervention chirurgicale et anesthésie
• Infections, Vaccination
• Hypo- ou Hyperthyroïdie associée
• Facteurs endocriniens : grossesse (notamment les 3 premiers mois), post-partum, période prémenstruelle
• Traumatisme, Stress | | 🔥 | Complications vitales possibles lors de crises myasthéniques → nécessitent une hospitalisation en réanimation (troubles de la déglutition et respiratoires, avec dyspnée et encombrement) | | Ancien | - *Après 10 ans d'évolution : potentiel évolutif moins sévère, et l'évolution est plus chronique avec un déficit permanent
• Patients atteints d'une myasthénie associée à un thymome sont partièrement exposés aux crises myasthéniques sévères* |

Prise en charge thérapeutique

• Médicaments contre-indiqués dans la myasthénie

| Indications | - Traitement anticholinestérasique : chez tous les patients

• Thymectomie : si thymome ou formes généralisées du sujet jeune avec AC anti-RACh
• Si forme sévère : corticothérapie et/ou azathioprine en 1ère intention au cours d’une hospitalisation | | --- | --- | | Si poussée sévère | Mesures de réanimation (sonde gastrique, assistance ventilatoire) en association à des plasmaphérèses ou des immunoglobulines IV, parallèlement à la prescription d'un traitement immunosuppresseur | | Évaluer la gravité | Gravité sera évaluée en tenant compte à chaque visite de :
• Score myasthénique de Garches (score spécifique d'évaluation clinique du déficit moteur)
• Gravité respiratoire (mesure de la CV en cas de troubles respiratoires, dyspnée, toux inefficace ...) |

Moyens thérapeutiques dans la myasthénie

• Traitement symptomatique de la myasthénie (chez tous les patients)

| Thymectomie | Ne doit jamais être effectuée en urgence, et jamais chez un patient en poussée de myasthénie, Bénifice démontré mais retardé :

• Thymome ✅ : thymectomie toujours indiquée, quelle que soit la sévérité de la myasthénie
• Patient de < 50 ans avec AC anti-RACh, surtout avec myasthénie récentes (< 3 ans) : thymectomie discutée
• Non indiquée dans les formes avec AC anti-MuSK ❌ | | --- | --- | | Corticothérapie | Prednisone est le plus souvent utilisée Dans la MYASTHÉNIE GÉNÉRALISÉE :

1. Dose initiale de 1 mg/kg/jour, pendant 4 à 6 semaines
2. Posologies seront progressivement réduites après amélioration significative et stabilisation (jusqu'à 0,5 mg/kg par jour à la fin du 4e mois, puis 0,25 mg/kg par jour après 9 mois) Mise en route peut se faire en milieu hospitalier en raison d'un risque d'aggravation transitoire dans les 2 premières semaines de traitement (ou avec une introduction à doses progressives), mais la réponse est le plus souvent rapide au cours du 1er mois de traitement Dans la MYASTHÉNIE OCULAIRE :

• Peut être prescrite en cas de formes rebelles aux anticholinestérasiques à la posologie de 0,5 mg/kg/jour | | Azathioprine | Azathioprine est l’immunosuppresseur le plus souvent prescrit :
• Posologie initiale de 2 à 3 mg/kg/jour (100 ou 150mg/jour selon le poids), son effet est toujours retardé, après 6 semaines à 3 mois
• Prescrit le plus souvent en association à la corticothérapie en début de traitement (3 premiers mois) → en raison d'une potentialisation de leurs effets et pour permettre une épargne cortisonique plus rapide
• Traitement ne doit être arrêté qu'après plusieurs années de stabilisation de la myasthénie, afin de limiter les risques de rechute
• Précautions ⭐️ : → Dosage de l'activité TPMT (thymidine phosphorylase lymphocytaire) est souhaitable avant l'instauration du traitement en raison d'une toxicité hématologique accrue chez les patients ayant un déficit en TPMT ⚠️ → Surveillance biologique étroite hebdomadaire le 1er mois, puis mensuelle, en raison des potentiels : - Effets secondaires hématologiques (leucopénie, thrombocytopénie) - Effets secondaires digestifs (hépatite, pancréatite) | | Mycophénolate mofétil | Mycophénolate mofétil (Cellcept®) est une alternative à l'azathioprine, avec une efficacité voisine → formellement contre-indiqué en cas de grossesse ⚠️ | | Autres immunosupp. | Autres immunosuppresseurs efficaces, mais effets secondaires importants en limitent l'indication aux formes sévères corticorésistantes :
• Rituximab (MabThera®) (AC monoclonal anti-CD20) : particulièrement efficace dans les formes avec anti-MuSK
• Ciclosporine (Neoral®), Tacrolimus (Prograf®), Cyclophosphamide (Endoxan®), Éculizumab (Soliris®) |