https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/pilly-etudiant/items-edition-2023/pilly-2023-item-191.pdf

Microbiologie, Porte d’entrée (fièvre du neutropénique)
Étiologies de neutropénie

Neutropénie	PNN < 1,5 G/L
Neutropénie fébrile	PNN < 0,5 G/L + T° ≥ 38,3 °C ou 2 prises de température à ≥ 38°C à 1h d'intervalle (hypothermie aura la même signification)
(urgence car évolution rapide vers choc septique, contrairement aux autres situations d’immunosuppression)
Agranulocytose	Agranulocytose médicamenteuse est un accident hématologique iatrogénique fréquent (2,4 % des accidents iatrogéniques) :

Définition théorique : absence totale de PNN circulants
Définition pratique : neutropénie profonde de grade IV (< 0,5 G/L)
Pronostic mauvais avec 5% de décès même si la prise en charge est précoce et adaptée | | Aplasie médullaire | Aplasie médullaire se définit sur une étude de la moelle, pas sur une NFS |

Démarche diagnostique : neutropénie fébrile

	Présentation du diagnostic de neutropénie fébrile
3 tableaux	- Fièvres d'origine inconnue (pas de documentation ni clinique ni microbiologique) : 60%

Fièvres microbiologiquement documentées (avec ou sans foyer documenté) : 30%
Fièvres cliniquement documentées (signes cliniques et/ou RX sans documentation microbiologique) : 10% | | Fièvre | Fièvre est souvent la seule manifestation | | Foyer infectieux | Profond déficit en PNN ne permet pas la formation de pus :
Pneumonie : auscultation normale, avec RXT normale chez 40% des neutropéniques
Méningite : pléiocytose peut manquer dans le LCS
Infection urinaire : leucocyturie souvent absente dans les infections urinaires | | Lésions | Lésions ulcéro-nécrotiques au niveau des muqueuses en relation directe avec le déficit en PNN :
Hyperalgiques, Creusantes
Risque : surinfection
Topographie : → Toutes les muqueuses peuvent être touchées → Cavité buccale ++ (« angine ulcéro-nécrotique » qui est extrêmement évocatrice) | | | Examens complémentaires devant une neutropénie fébrile | | Biologie | - NFS, CRP, Créatinine-urée, Bilan hépatique → ATTENTION CRP COCHÉE FAUX
Bilan d’hémostase
Procalcitonine
Gaz du sang avec lactactes artériels | | Microbiologie | - Hémocultures 2 séries à 30 minutes d’intervalles (positives dans 20-30% des cas) : avant toute ATB (si VVC pensez à faire des hémocultures couplées simultanées en périphérie et sur le VVC)
Bandelette urinaire + ECBU (même en l'absence de leucocyturie)
Coproculture dans certains cas et/ou recherche de Clostridoides difficile
Prélèvements spécifiques en présence de points d’appel | | Imagerie | - RXT : systématique, mais peu sensible si neutropénie
TDM-thoracique : quasi-systémique chez le neutropénique de > 1 semaine ou avec des signes respiratoires | | Si > 7 jours (asclepia) | Compléter le bilan car risque fongique : → TDM TAP + sinus, ETT, Échodoppler veineuse, antigénémie aspergillaire ± LBA |

Prise en charge : neutropénie fébrile

Conditions requises pour une prise en charge en ambulatoire
ATB empirique en urgence 🔥
Conduite à tenir en cas de persistance de la fièvre sous ATB ⚠️ (persistance > 7 jours)

	Neutropénie fébrile faible risque	Neutropénie fébrile haut risque
Critères	- Neutropénie > 0,1 G/L ⚠️

Neutropénie de durée prévisible de < 7 jours
Pas de signes de gravité, Patient autonome, Pas d’ATCD à risque, Pas d'intolérance digestive | - Soit absence des signes de faible risque ci-dessus
Soit persistance de la fièvre > 24-48h | | Orientation | Ambulatoire | - Hospitalisation + Isolement protecteur ****(milieu protégé)
Chambre ventilée par un air stérile (pression positive ou flux luminaire) : si durée > 7 jours (car risque fongique se surajoute aspergillose invasive ++, candidose) | | ATB | ATB per os qui associe :
Amoxicilline-acide clavulanique (ou C3G selon MIR)

Ciprofloxacine (ou amikacine selon MIR) | - β-lactamines actives sur pseudomonas aeruginosa : systématique (Piperacilline-tazobactam, Céfépime, Ceftazidime, Imipénème)
Si infection de cathéter, infection cutanée, colonisation à SARM : associer vancomycine
Si suspicion de BMR : associer amikacine
Si sepsis/choc septique : associer amikacine + vancomycine | | Mesures associées | | - Bain de bouche : systématique pour limiter le risque de mucites
G-CSH : utile dans certaines situations (neutropénie prolongée, infection des parties molles) (permettent de réduire la durée de la neutropénie d’environ 48h)
Traitement anti-fongique prophylactique : utile chez certains patients d'hématologie |

Agranulocytose médicamenteuse

Place du myélogramme devant une agranulocytose
Enquête étiologique (critères d’imputabilité), Signalement CPRV

	Mécanisme toxique (plus fréquent)	Mécanisme immunoallergique (plus rare)
Atteinte	Médicament induit une hypoplasie puis une aplasie de chacune des lignées myéloïdes (ralentissement et arrêt de croissance des progéniteurs, disparition des précurseurs), débute parfois par la lignée granulocytaire, et aboutit finalement à une pancytopénie
Toxicité peut être dose dépendante
→ Atteinte centrale = APLASIE MÉDULLAIRE	Atteinte périphérique immuno-allergique touchant seulement la lignée granulocytaire

Toxicité indépendante de la dose
Nécessite une sensibilisation préalable au médicament : → Soit traitement sur une période de plusieurs jours (classiquement 11 jours) → Soit contact préalable suivi d’une réintroduction (parfois de plusieurs années) | | Médicament | - Psychotropes : rare, non prévisible, sans tendance à la régression spontanée
Chimiothérapie : prévisible, majorité des cas, facteurs conditionnant la profondeur : (âge, thérapeutiques antérieures, maladie causale, nature/dose de la chimiothérapie) | Principaux médicaments :
Clozapine, Antithyroïdiens, ATB (carbimazole, dapsone, pénicilline G)
Défériprone, Diprydone, Ticlopidine, Procaïnamide, Rituximab, Sulfasalazine | | Installation | Installation plus progressive, 2-10 jours après selon la chiomiothérapie Pas de sensibilisation antérieure | Aigu/Brutal, prédominance chez l'adulte avec une prédominance féminine | | NFS | - Agranulocytose ± totale
Anémie + Thrombopénie quasi-constantes si chimiothérapie | - Agranulocytose souvent complète (PNN à 0 G/L)
Habituellement pas d'anémie ni thrombopénie | | Évolution | Durée dépend de l’intensité de la chimiothérapie (jours-semaines), généralement :
Chimiothérapie/Radiothérapie pour cancers solides : neutropénie < 7 jours
Chimiothérapie/Radiothérapie pour hémopathies : neutropénie > 7 jours | 1. Monocytose (48h avant réascension) → Myélénémie → Polynucléose de rebond

Réascension des PNN > 0,5 G/L se fait habituellement vers 8-10 jours (durée prévisible de l’agranulocytose varie de quelques jours à 3 semaines)
Arrêt du médicament sera définitif, avec remise d’un certificat au patient |

Tableau résumé