Histoire naturelle - Étiologies - Complications

Histoire naturelle de l’obésité

Obésité génétique (rares voire exceptionnelles)
Obésité commune (très grande majorité des formes d'obésité)
Obésité secondaire ⭐️ (tombé en annale)

Complications de l’obésité (tombé en annale)

Évaluation du sujet obèse

Examens complémentaires chez un sujet obèse (tombé en annale)

Demande	Demande du patient : motivation, attente vis-à-vis de la prise en charge, perception de son excès de poids
Histoire pondérale	- Âge de début de prise de poids, circonstances déclenchantes, poids minimal-maximal-poids de forme

Régimes suivis, actuellement, dans le passé, avec les modalités d'encadrement … | | Facteurs favorisants | - FR d’obésité commune
Évaluer les habitudes alimentaires : aliments, prise nocturne, volume ingéré, circonstances des repas …
Comportement alimentaire : hyperphagie prandiale, tachyphagie, restriction cognitive, grignotage, impulsivité
Évaluer activité physique : profession, activité domestique, loisirs, activités sportives | | Tour de taille (adulte) | - Mesuré chez l'adulte, chez un patient en sous-vêtements, avec un mètre ruban en position horizontale : → Patient debout, après expiration douce, les bras ballants le long du corps → Mesure à mi-distance entre le rebord costal inférieur et l’épine iliaque antérosupérieure
Mesure du tour de taille permet de définir le niveau de risque associé à la distribution de la masse grasse (importante, car elle est bien corrélée avec la quantité de graisse intra-abdominale = graisse viscérale)
Tour de taille a moins d'intérêt si IMC > 35 (car graisses sous-cutanée + viscérale sont toutes 2 augmentées)
Seuils de tour de taille associés à une augmentation du risque de pathologies métaboliques et CV : → Homme : ≥ 94 cm (niveau 1), ≥ 102 cm (niveau 2) → Femme : ≥ 80 cm (niveau 1), ≥ 88 cm (niveau 2) | | Enfant | - Tour de taille chez l’enfant le tour de taille est mesuré debout : → Soit à mi-distance entre la dernière côte et la crête iliaque → Soit au niveau du périmètre abdominal le plus petit → Tour de taille > 75 cm est toujours pathologique ⚠️ → Rapport tour de taille/taille (TT/T) > 0,5 définit une obésité abdominale
Ralentissement de la vitesse de croissance est toujours pathologique chez un enfant obèse ⚠️ - Plis cutanés : mesurables à partir de ≥ 5 ans, pourcentage de masse grasse ne doit pas dépasser ≤ 20% | | Autres | Rechercher signes en faveur d’une étiologie secondaire, ou signes de complications |

Prise en charge thérapeutique de l’obésité

Différentes techniques chirurgicales, Complications
Traitement médicamenteux de l’obésité
Chirurgie bariatrique

| Orientation | 1. Prise en charge de 1er recours coordonnée par leur médecin traitant : pour la majorité des patients 2. Autres professionnels (diététicien, spécialiste en endocrinologie-nutrition, psychologue, psychiatre, professionnels en activités physiques adaptées) 3. Centre spécialisé de l'obésité : pour les patients les plus complexes | | --- | --- | | Objectifs Adulte | - Objectif de perte pondérale de 5 à 15% par rapport au poids initial

Établir avec le patient des objectifs de réduction pondérale réalistes (en moyenne -1 à 2 kg par mois)
Obésité modérée est associée à une mortalité moindre par rapport à un IMC normal dans certaines pathologies chroniques (telles que l'insuffisance rénale sévère, insuffisance cardiaque) | | Objectifs Enfant | Objectif de ralentir la progression de la courbe de corpulence (réduire la pente) :
Enfant en cours de croissance : stabiliser le poids, ou ralentir la prise de poids pendant que la croissance se poursuit
Adolescent en fin de croissance : stabiliser le poids, ou en perdre très progressivement
Perte de poids n'est pas un objectif prioritaire chez l'enfant et l'adolescent en surpoids ou obèse ❌
Réduction de l'IMC peut néanmois être recommandée dans les situations suivantes : → Obésité avec comorbidités sévères → Complications : Intolérance au glucose, DT2, Troubles respiratoires, SAS, Complications orthopédiques ou hépatiques sévères → Handicap induit par l'obésité (gêne dans la vie quotidienne, incapacité a se déplacer, à assumer des gestes de vie courante) | | Objectifs Sujet âgé | Ne pas faire maigrir systématiquement un sujet âgé obèse, mais tenir compte aussi du retentissement de l'excès de poids sur la qualité de vie (perte de poids s’accompagne de perte de la masse musculaire, il faudra associer programme diététique + activité physique avec renforcement) | | Conseils alimentaires | - Limiter les aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, et les boissons sucrées ou alcoolisées
Pas d’interdit alimentaires, Pas de régime restrictif (ne pas éliminer les aliments préférés mais en manger modérément) - Pas de prescription diététique « standard » - Respect d'un rythme alimentaire et d'un équilibre alimentaire respectant les propositions du PNNS. - Respect des signaux de faim et de rassasiement - Insister sur l'allongement des temps de mastication et d'ingestion (≥ 20 minutes pour un repas) et renforcer l'attention sur les sensations gustatives. - Réduction relative des apports énergétiques totaux (max. −500 kcal/j par rapport à l'enquête initiale sans descendre au-dessous des besoins énergétiques de repos du patient) par la promotion de l’équilibre alimentaire et le travail sur les déterminants des prises alimentaires extraprandiales (en particulier les émotions)
Boire un grand verre d’eau en début de repas, Déposer les couverts à chaque bouchée si tachyphagie
Utiliser des assiettes de taille standard ou petite, Boire un verre d’eau avant le repas, Faire ses courses sans avoir faim
Chez l'enfant, on s'attachera également à évaluer l'attitude éducative des parents vis-à-vis de l'alimentation de leur enfant | | Activité physiques | - AP faible 45 minutes (ex. marche lent 4 km/h), AP modérée 30 minutes (ex. marche rapide 6 km/h), AP élevée 20 minutes (marche en côté, jogging) (objectif idéal de 1h par jour d'AP d'intensité modérée au moins 5 fois par semaine est rarement atteint)
Associer des exercices de renforcement musculaires ≥ 3x/semaine | | Autres | Thérapie cognitivo-comportentale : en cas de TCA associé | | Médoc. | - Nouvelle édition pédiatrie : seul le liraglutide (injections SC) a l'AMM pour être prescrit chez l'adolescent après l'âge de > 12 ans (son efficacité est variable selon les individus, il n'est pas remboursé par l'Assurance maladie)
Orlistat seulement médicament disponible chez l’adulte mais n’est pas recommandé par la HAS ❌
Nouvelle édition endocrino : place de médicaments en 2nd intention uniquement (analogues de GLP1, agonistes du recepteurs MC4R) | | Résultats | Perte de poids de 5-10% maintenue chez l’obèse, a des bénéfices sur : → profil glucidique, lipidique, DT2, arthrose, HTA, capacités respiratoires, mortalité toutes causes confondues |