https://radiopaedia.org/articles/peritonitis

Physiopathologie

| Définition | Inflammation aiguë du péritoine, localisée ou généralisée, cause est souvent infectieuse (bactérienne dans l’immense majorité des cas) → urgence diagnostique, et chirurgicale dans la plupart des cas (réaction locale puis générale, peut rapidement entraîner le décès) | | --- | --- | | Fréquence | Affection fréquente, 2ème cause de sepsis en réanimation | | Mortalité | Mortalité actuellement à < 20% | | Germes impliqués | Péritonites communautaires, il s’agit du Reflet de la flore digestive, infections généralement polymicrobiennes : → Germes aérobies : Entérobactéries (Escherichia coli ++), streptocoques, entérocoques → Germes anaérobies (Bacteroides spp ++) → Pseudomonas aeruginosa : possible, surtout si ATB les semaines/mois précédents (surtout en pédiatrie, chez les enfants souvent traités par ATB pour les infections respiratoires) Péritonites post-opératoires, Infections monomicrobiennes rares, on retrouve des germes de nature nosocomiales : → Fréquence accrue de profils bactéries multi-résistantes (BMR) → P. aeruginosa, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter spp, Morganella spp → Candida spp |

Classification de Hambourg - Étiologies de péritonite

Péritonites primaires
Péritonites tertiaires

Péritonites secondaires (les plus fréquentes)

| Définition Cause | Liées à diffusion d'une infection abdominale localisée, ou Perforation d'un viscère digestif ****(tube digestif ou arbre biliaire) :

Généralement plurimicrobiennes : associant des germes issus de la lumière digestive, aérobies et anaérobies, voire levures
Prise en charge : Traitement chirurgical impératif, et systématiquement associé à un traitement anti-infectieux | | --- | --- | | Infection/Perforation intra-abdominale | - Appendicite, Diverticulite sigmoïdienne, Perforation d’UGD (ulcère gastroduodénal)
Cholécystite
Perforation ischémique (infarctus mésentérique, volvulus)
Perforation digestive tumorale ou diastatique en amont d’un obstacle
MICI (maladie de Crohn ou RCH), Typhoïde …
Pelvipéritonite d’origine gynécologique | | Post-opératoire | - Désunion anastomotique
Contamination peropératoire | | Post-traumatique | - Plaie pénétrante
Traumatisme fermé avec perforation ou ischémie digestive
Perforation endoscopique ou corps étranger |

Démarche diagnostique : Péritonite

Clinique

Signes de gravité

Douleur	Douleur abdominale : intense, début brutal ou progressivement croissante, Généralisée ou parfois Localisée
Signes d'irritation péritonéale	1. Signes d'irritation péritonéale observées plus précocement que la contracture :

       → Défense : 
                  ° Contraction réflexe et **involontaire** des muscles de la sangle abdominale **lors de la dépression de l’abdomen**
                  ° Peut être localisée (sur l’organe maladie en général) ou diffuse, sa présence signe une péritonite

**** → Cri de Douglas = Douleur aiguë lors de la palpation du cul-de-sac de Douglas au TR → Douleur vive lors de la décompression brutale d'une fosse iliaque 2. Contracture = signe majeur de la péritonite aiguë (très spécifique, mais signe tardif) → Définie par une contraction douloureuse des muscles de la ceinture abdominale → Caractéristiques : Rigide, tonique, Invincible, Permanente | | Signes pouvant être associés | - Signes généraux, Signes ****infectieux (fièvre > 38,5°C ou hypothermie < 35°C, sepsis, choc septique)

Troubles du transit (iléus) : nausées, vomissement, arrêt des matières et des gaz, ± diarrhée initiale avant l’iléus Constitution d’un abcès réalise une péritonite localisée dont les signes sont centrés sur la collection :
Hoquet, Dyspnée : en cas d’abcès sous-phrénique (abcès réalise une péritonite localisée)
Signes urinaires (pollakiurie, dysurie) ou Ténesme : en cas d’abcès du cul-de-sac de Douglas | | Signes de gravité 🚩 | Présence d’un de ces signes conduit à une intervention en urgence, sans paraclinique : → SIRS ⭐️, Sepsis, Choc septique | | Terrain piège | Signes péritonéaux peuvent être :
Modérés, voire absents : surtout chez personne âgée, dénutrie ou immunodéprimé
Difficiles à évaluer : chez patient obèse ou patient dans le coma | | Péritonite asthénique | Il s’agit de la forme pauci-symptomatique, diagnostic difficile :
Facteurs favorisants (connaître les 4 facteurs) : sujet âgé, immunosuppression, dénutrition majeure, ATB préalable ⭐️
Tableau clinique peu bruyant (nausées, vomissements, fièvre) : conduit à des erreurs diagnostiques et PEC retardée |

Examens complémentaires devant une péritonite

<aside> ⚠️ Diagnostic clinique facile ✅ Paraclinique ne doit pas retarder le traitement (et ne doit pas faire remettre en cause le diagnostic si elle est normale) ❌

</aside>

Utile pour préciser l'origine (=étiologie) de la péritonite, évaluer le retentissement, planifier la prise en charge

Arbre décisionnel face à une péritonite communautaire
Images

| Biologie | - Évaluation de la gravité : → NFS, CRP : retentissement infectieux (hyperleucocytose, ou leucopénie possible chez le sujet âgé surtout) → Créatinine, ionogramme sanguin, urée (gravité de la péritonite : insuffisance rénale, déshydratation) → Bilan hépatique → Gazométrie artérielle, lactates (gravité de la péritonite : acidose métabolique)

Bilan pré-opératoire : → Groupe sanguin-Rhesus, RAI → Bilan d'hémostase | | --- | --- | | Microbiologie | 1. Hémocultures + ECBU : systématiques avant l'ATB

Liquide péritonéal prélevé en per-opératoire (ici, aucun risque de négativer les prélèvements par une dose initiale d’ATB) | | TDM-AP injectée (sans PDC si IR) | TDM ****abdominale (essentiel également pour le diagnostic positif, mais ne l'élimine pas) :

Peut orienter vers la cause : diverticule, infiltation appendiculaire ...
Il y a 3 signes scannographiques principaux d'une péritonite : → Pneumopéritoines (perforation d'un organe creux) → Épanchement liquidien intra-abdominal → Abcès intrapéritonéal (ou collection) : sous-phrénique, pariéto-colique, cul-de-sac de Douglas | | Échographie | - Utile pour voies biliaires, pancréas
En 1ère intention chez l'enfant | | RX | RX d'abdomen sans préparation, réalisées avec RXT de face (ou des clichées centrés sur les coupoles)
Pneumopéritoine (croissant clair gazeux sous-diaphragmatique, uni ou bilatéral)
Attention, toutes les péritonites ne s'accompagnent pas d'un pneumopéritoine ⚠️ (appendiculaire)
Ne sont pratiquement plus pratiquées en vue de la disponibilité des TDM en urgence, ASP n’a plus d’intérêt ❌ |

Diagnostic étiologique d’une péritonite secondaire

Péritonite post-opératoire