https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/pilly-etudiant/items-edition-2023/pilly-2023-item-170-copyright.pdf

https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/50. Paludisme grave.pdf (forme grave)

https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/infectiologie/pathologies-infectieuses-du-migrant-lenfant-voyageur

• Carte des zones d’endémie
• Espèces plasmodiales pathogènes pour l’Homme (x5)

• Mortalité : 10-20 décès /an (paludisme est la 1ère cause de décès parasitaire dans le monde) | | Régions endémiques | Régions endémiques sont les zones intertropicales, sur tous les continents :
• Afrique subsaharienne : source de 90% des cas mondiaux
• Bassin amazonien, Inde, Asie du Sud-Est | | Sujets réceptifs | - Jeunes enfants vivant en zone endémique : principalement
• Migrants retournant en zone d'endémie, Touristes, Expatriés : à tous âges si exposition temporaire (migrant perde leur immunité, qui nécessite une exposition permanente pour être maintenue) | | Vecteurs | Anophèle femelle (moustique) : activité hématophage nocturne, ne fait pas de bruit, piqure indolore | | FR de gravité | Gravité dépend de : Espèce de Plasmodium, Parasitémie, Immunité de l'hôte |

Démarche diagnostique : paludisme

• Résumé de l'algorithme de prise en charge d'une fièvre au retour d'une zone d'endémie palustre

<aside> 📌 Toute suspicion = urgence diagnostique et thérapeutique : accès pallustre simple peut rapidement évoluer vers un accès grave Manifestations cliniques sont essentiellement celles d'une anémie hémolytique

</aside>

| Dogme | - Toute fièvre doit faire rechercher un séjour en zone d'endémie

• Toute fièvre/symptôme inexpliqué au décours d'un séjour d'endémie palustre doit faire évoquer le paludisme (même si un foyer infectieux ou une co-infection est identifiée)
• Chimioprophylaxie antipaluste n’élimine pas totalement le risque, même correctement prise (mais le diagnostic sera d’uatant plus plaisble si le patient n’aurais pas pris de prophylaxie) | | --- | --- | | Incubation | - Minimale : 7 jours pour Falciparum, 10 à 15 jours pour les autres espèces
• Maximale : 2 mois pour Falciparum (95% des cas), 3 ans pour Vivax et Ovale, > 10 ans pour Malariae | | Fièvre (90%) | - Cause : hémolyse libère une substance pyrogène
• Manifestations associées : frissons, sueurs, sensation de froid
• Mode d’évolution : → Accès de quelques heures entrecoupés par des périodes de rémission clinique (éclatement des schizontes est généralement synchrone, donc la fièvre est intermittente) → Si diagnostic tardif, la fièvre peut être périodique/réceurrente (plus rarement) [classiquement tierce (tous les 2 jours), ou quarte (tous les 3 jours), ou toutes les 24h, ou tous les 4 jours] | | Autres manifestations | - Céphalées, Myalgies, Nausées, Vomissements, Diarrhée : mime un syndrome pseudo-grippal
• Ictère, Splénomégalie inconstante (par hémolyse etphagocytose d'hématies parasitées) | | Manifestations biologiques | - Thrombopénie quasi-constante
• Anémie à prédominance hémolytique (hyperbilirubinémie libre, élévation des LDH, haptoglobine basse)
• Anémie arégénérative possible également
• Numérotation leucocytaire souvent normale ou Leucopénie ou Syndrome mononucléosique
• Syndrome inflammatoire (CRP souvent > 100 mg/L, mais leucocytes souvent normaux)
• Cytolyse hépatique modérée < 10 N prédominant sur les ALAT
• Signe négatif : absence d’hyperéosinophilie ❌ | | Focus : paludisme grave | Complication rare mais évitable (fait toujours suite à un retard diagnostique ou à un traitement inapdapté) :
• Espèces : Falciparum dans la quasi-totalité des cas (plus rarement : Knowlesi, Vivax)
• Terrain à risque : enfant, femme enceinte, sujet âgé, immunodéprimé, splénectomisé, sujet avec comorbidité |
• Examens complémentaires devant une suspicion de paludisme
• Évaluation de la gravité du paludisme

Prise en charge thérapeutique du paludisme

• Molécules anti-paludiques
• Mesures de prévention du paludisme
• Prise en charge du paludisme chez l’enfant

| Orientation | Critères permettant un traitement en ambulatoire sont rarement remplis, hospitalisation en cas de doute :

• Critères clinico-biologiques du paludisme grave → avis du réanimateur
• Terrain : Enfant, Grossesse, Comorbidités, Splénectomie
• Suivi non possible à J3, J7 et j28, Échec d'un 1er traitement, Troubles digestifs compromettant la prise d'un traitement per os | | --- | --- | | Modalités des anti-paludiques | - Anti-paludiques sont délivrés sur prescription médicale uniquement
• Prise au cours des repas (sauf arténimol-pipéraquine à prendre à jeun) | | Forme non compliquée | - Absence de vomissement : Artéméther-luméfantrine ou Arténimol-pipéraquine
• Présence de vomissement : Quinine IV en perfusion lente dans G5%, puis relais par ACT dès l’arrêt des vomissements
• Si enfant : hospitalisation + ACT 3 jours en 1ère intention, Atovaquone-proguanil ou Méfloquine en 2nd intention
• Si femme enceinte : 1. Hospitalisation + Quinine (ou Atovaquone-proganil à défaut) 2. Artéméther-luméfantrine : priviligié à partir du 2nd trimestre | | Paludisme grave 🔥 (adulte, femme enceinte, enfant) | 1. Artésunate IV en urgence pendant > 24h (3 doses H0, H12, H24) ou jusqu’à disparition des signes de gravité → Pas d’AMM en France, disponible sous forme d’ATU nominative différée permettant d’avoir le traitement en avance → Si indisponible, quinine IV reste un traitement efficace à administrer avec du G5% ou G10%

2. Surveillance ECG et glycémique jusqu’à disparition des signes de gravité et de la parasitémie
3. Poursuite du traitement par voie IV selon l’état clinico-biologique (en moyenne pendant 48h au total, maximum 7 jours)
4. Relais per os par une ACT pendant 3 jours :chez le patient conscient sans critère de gravité avec un transit fonctionnel Traitements associés :

• Si hypoglycémie majeure : glucose 10-30% IV avec surveillance de la glycémie
• Si anémie profonde (< 7 g/dL) : transfusion de concentrés globulaires
• Oxygénothérapie ± assistance ventilatoire ± épuration extra-rénale
• Hypophosphatémie : à surveiller, car le phosphore est utilisé par le parasite | | Suivi thérapeutique | - Clinique (température, troubles digestifs), Hématologique, Biochimique
• Surveillance parasitologique par Frottis + Goutte épaisse à : → J3 (parasitémie doit être < 25% de la valeur initiale), J7 (parasitémie doit être négative à ce stade) → J28 (recherche d'une rechute liée à une résistance du parasite)
• Si traitement par artésunate : surveilance hématologie hebdomadaire (NFS, réticulocytes, LDH, haptoglobine à J3, J7, J14,J28) | | Déclaration ? | Déclaration obligatoire de paludisme autochtone en France, Réunion, et Antilles (paludisme d’importation n’est pas une MDO) | | Chimioprophylaxie ? | Il n'y a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie après traitement (pour les schémas avec poursuite quelques jours après le retour), sauf en cas de nouveau séjour en zone d'endémie |