https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/52. Pancréatite aiguë.pdf

https://radiopaedia.org/articles/acute-pancreatitis

2. Activation intra-pancréatique des enzymes pancréatiques (activation du trypsinogène en trypsine) libérées en excès
3. Autodigestion pancréatique, aboutit à inflammation voire nécrose de la glande pancréatique et/ou tissus avoisinants | | Mortalité | Mortalité globale à 3-5% | | 2 types | - Pancréatite aiguë oedémateuse (bénigne, 70-80%) : mortalité < 1%

• Pancréatite aiguë nécrosante (20-30%) : mortalité 10% (plus élevée si surinfection de nécrose) | | Pronostic | - Pronostic initial : conditionné par les complications immédiates (choc, détresse respiratoire ...)
• Pronostic retardé : lié à la surinfection de nécrose qui survient le plus souvent entre 2-4ème semaine
• Pronostic à long terme : risque de insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine (diabète), surtout si PA sévère |
• Étiologies de pancréatite aiguë

Démarche diagnostique : Pancréatite aiguë

• Diagnostic de gravité d’une pancréatite aiguë
• Diagnostic étiologique d’une pancréatite aiguë

| Manifestations | - Douleur pancréatique (90-100%)

• Vomissements (50%) : alimentaires puis bilieux
• Iléus réflexe (30%) : arrêt des matières et des gaz (rarement complet), météorisme sonore
• Signes généraux : fièvre, tachycardie, hypotension
• Défense abdominale : diffuse ou localisée à l'épigastre ou l'hypochondre droit, possible | | --- | --- | | 🚩 | Signes en faveur d’une forme nécrosante (témoin de la gravité immédiate) → Infiltration hématique des flancs (Grey-Turner), Infiltration hématique péri-ombilicale (Cullen) | | Lipasémie | - Diagnostic positif : Douleur typique + Lipase > 3N peut suffir au diagnostic de pancréatite aiguë ✅  (aucun autre examen complémentaire pour faire le diagnostic positif dans ce cas)
• Délai avant l’élévation : précoce, parfois fugace, atteint son maximum en 24-48h
• Délai après lequel la lipasémie peut être négative : peut être < 3N si le dosage est réalisé ≥ 48h
• Valeur pronostic ? pas de corrélation entre l'élévation de la lipase et de la gravité de la pancréatite ❌ | | Diagnostic différentiel | Causes de douleur épigastrique intense (souvent écartée grâce à la lipasémie) :
• Ulcère gastro duodénal, perforé ou non (ATCD d'UGD, début très brutal, présence d'un pneumopéritoine)
• Infarctus myocardique inférieur → écarté par un ECG
• Péritonite biliaire
• Infarctus mésentérique (ATCD vasculaire, signes TDM)
• Rupture d'anévrisme de l’aorte abdominale | | Imageries | - Échographie abdominale : pour orientation étiologique dans les < 48h après l’apparition des douleurs
• TDM AP injectée (non injecté si patient déshydraté) : → Soit si incertitude diagnostique (douleur atypique, malade vu après le pic de lipasémie) : non systématique → Soit pour éliminer un diagnostic différentiel : non systématique → Soit pour évaluer la gravité à 72h du début des douleurs : systématique | | Autres dosages | - CRP > 150 mg/L à J2 : marqueur biologique le plus fiable pour évaluer la gravité d'une PA
• Dosage de l'amylase (autre enzyme pancréatique) ❌ : doit être abandonné
• Dosage des enzymes pancréatiques dans les épanchements séreux : → Liquides pleuraux ou péritonéaux : riches en lipase lors des pancréatites aiguës → Élévation très importante (lipase) doit faire suspecter fistule pancréatique |
• Imagerie +++

Formes compliquées de pancréatite aiguë

| Formes graves immédiates | Rare, 15% | Présence d'une défaillance viscérale au stade initiale de la poussée, traduit une forme d'emblée grave (détresse respiratoire, choc, ou oligo-anurie), mortalité à > 50% :

• SIRS (≥ 2 critères) : température 36-38, FC > 90, FR > 20 ou PaCO2 < 32, leucocytes 4-12 ou > 10%
• SDRA, CIVD
• Insuffisance rénale (dans 20% des cas, c'est un facteur pronostic péjoratif) : → Fonctionnelle (75%) : s'explique par hypovolémie, ou le choc consécutif à la PA → Organique (25%) : le plus souvent secondaire à une nécrose tubulaire aiguë | | --- | --- | --- | | Complications infectieuses | Fréquente, 20-40% des PA nécrosantes | - Surinfection des coulées de nécrose non encore collectée
• Surinfection de nécrose organisée (abcès pancréatiques) | | Complication tardive | 10-50% | Apparition de collection > 4 semaines après la PA :
• Pseudo-kyste (liquide pancréatique pur, clair) : secondaire à une fistule
• Collection nécrotique organisée (liquéfaction des foyers de nécrose) : dans les suites d’une PA nécrosante | | Autres complications | Rares | - Pseudo-anévrysme par érosion artérielle (peut se rompre dans un organe creux, ou dans le péritoine)
• Rupture d'un organe creux (duodénum, colon ...)
• Fistule interne avec épanchement péritonéal ou pleural (riches en enzymes pancréatiques)
• Ulcération de stress (chez le patient en défaillance multiviscérale)
• Encéphalopathie pancréatique (manifestations neuro-psychiatriques), dans 3-30% des cas : → Troubles confusionnels et désorientation temporospatiale → À distinguer des manifestations liées au sevrage alcoolique
• Atteinte cutanée (exceptionnelle) : → Lésions panniculites (= tuméfactions sous-cutanées, douloureuses, érythémateuses diffuses) → Atteinte articulaire parfois associée (dans le cadre d'une cyto-stéato-nécrose systémique) - Conférence Hermès : → Thrombose veineuse (v.splénique > v. mésentérique > v. porte) → Infarctus splénique |
• Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SIRS) intense
• Complications infectieuses de la pancréatite aiguë
• Complication tardive essentielle = apparition de collections liquidiennes

Prise en charge symptomatique de la Pancréatite aiguë

<aside> 📌 Traitement étiologique à associer (PA d’origine biliaire, PEC consommation d’alcool, Arrêt du tabagisme …)

</aside>

• Réanimation : si présence de plusieurs défaillances viscérales | | Alimentation | - Maintien à jeun tant qu’il existe une douleur abdominale importante
• SNG en aspiration douce si vomissements importants et incoercibles (vomissements incoercibles sont très rares si PA non sévère)
• Réalimentation orale est envisagée dès la disparition des douleurs et des vomissements, précocement (en 48-72 h généralement) | - Maintien à jeun
• SNG en aspiration douce si vomissements importants et incoercibles
• Nutrition artificielle (entérale de préférence) : mise en place très rapidement < 48h (diminue la mortalité) | | Hydratation | Cristalloïdes pour l’obtention d’une diurèse normale, afin de corriger l’hypovolémie qui résulte d’un 3ème secteur par :
• Iléus
• Fuite dans le tissu interstitiel (oedème, épanchement des séreuses) | Cristalloïdes (corriger l’hypovolémie qui résulte d’un 3ème secteur) | | Antalgie | - Antalgiques selon l’intensité de la douleur (privilégier PCA de morphinique si possible)
• AINS contre-indiqué (risque d’infection et d’hémorragie) | - Antalgiques selon l’intensité de la douleur (privilégier PCA de morphinique si possible)
• AINS contre-indiqué (risque d’infection et d’hémorragie) | | MTEV | Prophylaxie thromboembolique | Prophylaxie thromboembolique | | ATB | Pas d’ATB préventive de l’infection de la nécrose ❌ | Pas d’ATB préventive de l’infection de la nécrose ❌ |