https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2021-paris/prise-en-charge-de-la-maladie-hemorroidaire-recommandations-europeennes/

• Rappels anatomiques - Physiologie

• Crise : si les plaintes sont de courte durée et comportent une composante douloureuse
• Maladie chronique : si les signes sont réguliers
• Pas de corrélation anatomo-clinique (petites hémorroïdes peuvent être symptomatiques, grosses asymptomatiques) (même si les symptômes s’accompagnent habituellement d’une modification morphologique des hémorroïdes) | | Théorie mécanique | Fragilisation du tissu de soutien ou matériel d’ancrage des hémorroïdes internes, dont les FR seraient :
• Accouchement (nombreux cas où le début des signes coïncide avec la période d’un accouchement)
• Long temps passé à la selle, Efforts de poussée (dyschésie), Modification de la consistance de selles (selles dures)
• Prise en charge porterait ici sur un renforcement des moyens mécaniques nécessaires à maintenir ou repositionner le tissu hémorroïdaire en sa position anatomique (traitement instrumentaux, et certains chirurgicaux) | | Théorie vasculaire | - Maladie hémorroïdaire s’apparente ici à l’insuffisance veineuse, cette supportée par : → Augmentation de taille du tissu hémorroïdaire en fin de grossesse → Efficacité à court terme des traitements dits veinotoniques
• Différences néanmoins avec l’insuffisance veineuse : → Hémorroïdes ne sont pas des veines (elles ne comportent pas de valvules conniventes) → Saignements rouges de la crise hémorroïdaire ne sont pas veineux | | | Épidémiologie de la pathologie hémorroïdaire (affection la plus fréquente en proctologie) | | Fréquence | - Environ 1/3 de la population a eu ≥ 1 symptôme hémorroïdaire durant l’année dernière (1/3 d’entre eux consultent)
• Jusqu'à 80% de la population générâle serait concernée au moins 1 fois dans sa vie | | Terrain | Peut être observé à tout âge, sans prédisposition feminine/masculine | | FR | - Troubles du transit intestinal (en particulier la dyschésie)
• 3ème trimestre de grossesse, Accouchement, Post-partum immédiat
• Discutés : ATCD familiaux, ou alimentation épicée | | Risque ? Cancer ? | - Maladie hémorroïdaire = maladie bénigne, ne menace pas le pronostic vital, ne dégénère pas
• Saignements hémorroïdaires peuvent gêner le dépistage du CCR : → Différence : saignement hémorroïdaire survient classiquement à la fin de la selle, non mélangé aux selles → Signe d’alarme : saignement à l'occasion d'une défécation 🚩 nécessite une exploration colorectale (mais cette attitude pragmatique doit être nuancée selon le terrain-contexte clinique) |

Thrombose hémorroïdaire externe

• Images
• Diagnostics différentiels : autres causes de douleur anale aiguë

• Intensité : intenses
• Type : associe à divers degré sensation de cuisson - tension - douleur vive
• Rythmé par la défécation ? peu ou pas rythmée par la défécation (contraitement à la fissure anale)
• Insomniante ? rarement insomniante (contrairement aux suppurations) | | Autres symptômes | - Perception de boule à l’anus
• Saignements tardifs et inconstants (notamment si fistulisation spontanée, avec diminution de la douleur) | | Examen clinique | - Tuméfaction ferme mais non dure, bleutée, ****douloureuse à la palpation, siégeant dans les plis radiés de l'anus (souvent localisée, mais peut être diffuse)
• Réaction oedémateuse souvent associée, peut masquer le thrombus si elle est importante (souvent si grossesse, ou PP) (vaisseaux hémorroïdaires externes sont alors très congestionnés et tuméfiés) | | NON | - TR et Anuscopie à éviter car douloureux dans cette situation (sauf si doute sur diagnostic diff. ou surajouté)
• Examens complémentaires non nécessaires au diagnostic (examen clinique suffit) | | Évolutions spontanées possibles | - Régression lente de la crise avec rémission anatomique complète ad integrum (5-15 jours)
• Fistulisation à la peau, se traduit par : saignement minime + régression/sédatation des douleurs
• Formation possible d'une marisque (petite cicatrice sous forme de repli mucocutané résiduel) → Excroissance liée à la distension du tissu cutané et sous-cutané par la thrombose, sans retour à une anatomie normale → Préjudice surtout esthétique, représente rarement une indication de traitement | | Complications ? | - Évolution est bénigne dans tous les cas (pas de risque embolique)
• Complications suppuratives secondaires sont exceptionnelles
• Récidives sont possibles, y compris sur le même site |

Complications des hémorroïdes internes

• Classification des hémoirroïdes internes (classification de Goligher)

<aside> 📌 Symptômes liés aux plexus hémorroïdaires peuvent s’exprimer soit de façon bruyante, soit sur la durée → Hémorragie - Prolapsus/Procidence - Douleurs peuvent s’associer de manière aiguë ou chronique

</aside>

• Couleur : sang rouge rutilant, vif (origine artériolaire), habituellement non mélangé aux matières
• Abondance : abondance souvent faible, coulant au goutte-à-goutte (rarement giclant), souvent surestimée par les patients | | Plus rare | Anémie ferriprive par saignement chronique (très rare, doit fait éliminer les autres causes d’anémie ferriprive) | | Aspécifique | - Aucun élément symptomatique ne permet d'attribuer avec certitude ce saignement à une origine hémorroïdaire (aspécifique)
• Saignements indépendants de la défécation, ou saignement colorant les selles : possible mais doit faire évoquer d’autre diag. | | | Prolapsus-Procidences hémorroïdaires | | Cause | Laxité du tissu conjonctif sous-muqueux des hémorroïdes internes → peut intéresser 1 paquet (surtout antérieur chez la femme) ou 3 paquets voire être complètement circonférentiel | | Manifestations | Extériosation des hémorroïdes internes par l'orifice anal
• FR déclenchants : lors de la défécation, parfois en permanence
• Gêne mécanique (sensation de boule sortante, notamment lors des efforts de poussées)
• Manifestations présentes surtout dans prolapsus fréquents ou permanents (grade 3-4) : Prurit, Suintement, Brûlures anales (néanmoins prurit n’est pas considéré comme symptôme hémorroïdaire, ≠ indication de traitement instrumental ou chirurgical) | | | Complications plus rares des hémorroïdes internes | | Crise fluxionnaire (hémorroïdaire) | - Toutes douleurs causées par hémorroïde interne, hors thrombose (y compris sensation de chaleur, ou pesanteur périnéale) (diagnostic est donc posé après élimination de pathologie alternative, notamment fissure ou suppuration)
• FR déclenchants (inconstants) : diarrhée, constipation, effort de type dyschésie, excès de table (alcool, plats épicés)
• Facteur aggravant : passage à la selle (per-défécatoire, et post-défécatoire peu durable), exercice physique
• Durée : aiguë, ou parfois plus prolongée (en moyenne dure 24-72h)
• Examen endoscopique : aspect congestif, oedémateux, parfois un semis de microthromboses | | Thrombose hémorroïdaire interne | Beaucoup plus rare que la thrombose hémorroïdaire externe :
• Symptôme : Douleur anale aiguë perçue comme « interne »
• Clinique : Marge anale normale, TR très douloureux perçoit le thrombus, Anuscopie permet de confirmer le diagnostic |

Prise en charge de la pathologie hémorroïdaire

• Traitement instrumental - Traitement chirurgical de la maladie hémorroïdaire interne

• Traitement des hémorroïdes est un traitement de confort dans la majorité des cas
• Traitements médicamenteux : habituellement réservés aux symptômes aigus et proposés en cure courte
• Procédés instrumentaux et chirurgicaux : constituent le traitement de la maladie hémorroïdaire interne (PEC spécialisée) | | Règles hygiéno-diététiques | Lutter contre la constipation chronique ++ :
• Intérêts : limite l’installation de la maladie hémorroïdaire, résolution des symptômes, prévient récidives voire complications
• Alimentation riche en fibres solubles ****(graines de lin, graines de Chia, Psyllium blond ...)
• Prescription de laxatifs doux (mucilage ou macrogol) : si constipation | | NON | Régimes d’exclusion alimentaire n’ont pas d’efficacité ❌ | | | Traitement de la thrombose hémorroïdaire externe (urgence antalgique) | | Médicament | - AINS ++, Antalgique (palier 1-2), Traitement topiques contenant anesthésique local, Veinotonique (niveau de preuve faible)
• Corticoïde en cure courte : alternative si CI aux AINS et au traitement chirurgical (notamment si forte composante oedème) | | Geste local (≠ chirurgie) | Incision ou Excision de la zone thrombosée en consultation (préférer l'excision car meilleure efficacité, et effet plus durable):
• Soit d’emblée si la thrombose est vue précocement
• Soit inefficacité du traitement médical après 24-48h
• Contre-indication : geste local contre-indiqué si thrombose oedémateuse (risque d'inefficacité et d'hémorragie) | | | Traitement de la maladie hémorroïdaire interne | | Médicament | Utilisation ponctuelle lors d’épisodes douloureux (≠ traitement de formes chroniques dominées par procidence/hémorragie) :
• Antalgique, AINS
• Veinotonique diosmine : efficacité démontrée, diminue intensite/durée des symptômes
• Topiques locaux : émollients, analgésique, diminue inflammation, diminue oedème, favorise cicatrisation | | Intervention | - Traitement instrumental : ligature élastique, sclérose, photocoagulation infra-rouge, coagulation bipolaire, cryothérapie
• Traitement chirurgical : hémorroïdectomie, ou fixation hémorroïdaire par processus mécanique ou thermique |