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Collège orthopédie ++
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https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/pilly-etudiant/items-edition-2023/pilly-2023-item-155.pdf
- Schémas (images et schémas de la gaine de la main)
| Gaine digitale |
Tendons fléchisseurs des doigts sont entourés d’une gaine digitale, qui est tapissée intérieurement d’une synoviale, et qui circonscrit une cavité virtuelle remplie de liquide synovial, ces gaines s’étendent de l’IPD jusqu’au poignet ou jusqu’au pli de flexion des MCP |
| Gaine radiale (pouce) et |
|
| ulnaire (D5) |
Gaines synoviales s’étendent du pli palmaire de flexion de l’IPD ****jusqu’au poignet : |
- Elles s'étendent jusqu'au canal carpien (poignet)
- Communiquent entre elles dans 50-80% des cas
(risque de phlegmons à bascule, qui peut survenir de façon différée) |
| Autres doigts longs | Gaines synoviales s’étendent du pli palmaire de flexion de l’IPD jusqu’au pli de flexion des MCP |
| Phlegmon
des gaines | Infection de la gaine synoviale des fléchisseurs, on parle aussi de téno-synovite, c'est la « péritonite du doigt » :
- Spécificité de cette infection est la présence de liquide au sein de la gaine synoviale
- À la différence de l'abcès, il n'est pas dans une cavité néoformée ❌ |
| Physiopath. | Infection de la gaine digitale des fléchisseurs est la conséquence de sa colonisation par des germes, contamination par :
- Inoculation directe/primitive : plaie pénétrante (objet tranchant ou morsures), morsure, post-opératoire
- Inoculation secondaire : extension d’un foyer septique local (panaris, cellulite) |
| Germes | 1. Staphylocoque doré ****(le plus souvent)
- Streptocoque du groupe A (20%)
- Entérobactéries (E. Coli et autres BGN, < 10%)
- Si ténosynovite chronique : évoquer mycobactérie ⭐️ (immunosupression, contact avec germes aquaphiles) |
Démarche diagnostique : Phlegmon des gaines
| Facteurs de risque
⭐️ | - Diabète, Immunodépression (éthylisme chronique, corticoïde, AINS, chimiothérapie, immunosuppresseur)
- Facteur contaminant → toujours rechercher une porte d’entrée |
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| 4 signes de KANAVEL
⭐️ | - Oedème digital
- Douleur sur le trajet de la gaine
- Douleur à l'extension passive
- Flessum ou Crochet : inconstant (par atteinte des tendons fléchisseurs des doigts) |
| Autre signe important, ajouter par Gosset
⭐️ | Douleur au cul-de-sac des gaines (siège de la douleur maximale), signe le diagnostic (analogie à la défense dans la péritonite):
- Soit en projection des plis de flexion des MCP des 2ème, 3ème, 4ème doigts
- Soit en regard du poignet pour le pouce et le 5ème doigt |
| Signe négatif initial | - Doigt non inflammatoire notamment (« la peau du ventre n'est pas rouge dans une péritonite »)
- Permet la différence avec les autres tableaux d'infection superficielle (périonyxis, cellulite, abcès, panaris pulpaire) |
| Diagnostic différentiel | Ténosynovite mécanique (par hyperutilisation), tableau identique :
- Doigt douloureux légèrement fuselé + Douleur sur le trajet de la gaine
- Signes négatifs : pas de crochet, aucune porte d’entrée ❌ |
| Latéralité | Phlegmon à bascule où l’inoculation de la gaine de l’autre doigt extrême (pouce ou D5) peut survenir de façon différée
→ contamination rendue possible par la communication des gaines du pouce et de l’auriculaire au canal carpien |
| Complications ⚠️ | - Complications précoces : Fistulisation, Cellulite, Nécrose tendineuse, Ostéite, Arthrite
- Complications tardives : Raideur, Séquelles fonctionnelles, Troubles trophiques |
| Place de la paraclinique | Aucun examen complémentaire est nécessaire pour le diagnostic qui est clinique :
- Échographie peut être utile : détecte le liquide au sein de la gaine synoviale, utile aussi pour chercher un phlegmon à bascule
- Retentissement, Préthérapeutique (tombé en annale) :
→ RX standard : recherche d’ostéite, d’un corps étranger
→ NFS, CRP (syndrome inflammatoire biologique), Glycémie à jeun (rechercher un diabète)
→ Hémocultures
→ Pré-chirugical : consultation d’anesthésie, TP/TCA, groupeABO/Rh/RAI
→ Prélèvements peropératoires |
- Images (schéma des gaines des tendons fléchisseurs et leur projection cutanée et aspect typique d’un phlemon des gaines évolué)
Tableau clinique est la conséquence directe de la particularité anatomique des gaines synoviales
- Présentation clinique selon les différents stades de phlegmon des gaines
Prise en charge thérapeutique du phlegmon des gaines
| Traitement | Traitement chirurgical indiqué à tous les stades :
- Choisi en per-opératoire selon les aspects du liquide, de la synoviale, et du tendon
- Prélèvements sont systématiquement réalisés |
| --- | --- |
| Prise en charge post-opératoire | - Attelle maintient les doigts en position intrinsèque plus
(flexion des MCP et extension des articulations interphalangiennes)
- Antibiothérapie :
- Probabiliste après les prélèvements :
→ Cas général : Amoxicilline + acide clavulanique pendant 7 jours
→ Morsure : cyclines pendant 10 jours (pasteurellose)
- Adaptée selon les germes (documentés sur prélèvements peropératoires)
- Durée et le type de l’antibiothérapie dépendent du germe, des tissus atteints et du terrain
(phlegmon à mycobactéries peut être traité pendant plusieurs mois) |
| Évolution ⭐️ | - Évolution est favorable sous traitement bien conduit dans la majorité des cas
- Séquelles fonctionnels si traitement tardif ⭐️ (stade 2 ou 3) |
Classification de Michon modifiée par Sokolov classe le phlegmon en 3 stades, conditionnant le traitement, et ayant une valeur pronostique :
- Mesures associées
- Images (phelgmon des gaines stade 2 + moignons du tendon rompu + stade 3)