https://cep-1f48c.kxcdn.com/wp-content/uploads/2023/07/ITEM_360_PNEUMOTHORAX_2023.pdf https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/26. Épanchements pleuraux liquidiens et pneumothorax.pdf

• Images/Schéma

| Plèvre (anatomie) | Plèvre est une séreuse qui comprend, en continuité :

• Feuillet pariétal (costale, diaphragmatique et médiastinale) : tapissant le contenant de la cage thoracique et le médiastin
• Feuillet viscéral : en tapissant le contenu
• Espace pleural entre ces 2 feuilles : rendu virtuel par la pression négative (« vide pleural ») qui y règne assurant le maintien de l'expansion pulmonaire | | --- | --- | | PNO | Présence d'air dans l'espace pleural (épanchement pleural gazeux), avec en conséquence un collapsus (partiel ou complet) du poumon → en cas de PNO : le poumon se désolidarise de la paroi thoracique, et se rétracte sur le hile | | PNO spontané primaire | - PNO spontané primaire (PSP) est lié à des lésions microscopiques (poumon en apparence sain), la plèvre est rendue poreuse
• Terrain : → Adulte < 35 ans, prédominance masculine → Longiligne et de Grande taille → Lien de causalité avec le tabagisme ****: fumeur ¾ | | PNO spontané secondaire | - PNO spontané secondaire (PSS) survient sur un poumon pathologique, et résulte de la rupture dans la cavité pleurale de : → Bulle : emphysème → Lésions kystiques ou Nécrosantes du parenchyme : mucoviscidose, fibroses pulmonaires, tuberculose (séquelles) ... → PID, pathologies néoplasiques, pneumocystose, pneumonie abcédée
• Terrain : → Patients BPCO ++ → Asthmatiques, Patients atteints de mucoviscidose : plus rarement | | PNO traumatique | PNO traumatique est consécutif à une effraction de la plèvre viscérale :
• Iatrogène : ponction trans-thoracique, ponction pleurale, voie veineuse centrale (jugulaire ou sous-clavière), coelioscopie ...
• Traumatisme ouvert : arme blanche ou par balle
• Traumatisme fermé : côte fracturée ++ ou blast pulmonaire (explosion → onde de choc → hyperpression thoracique → ruptures alvéolaires multiples) |

Démarche diagnostique : Pneumothorax

<aside> 📌 Diagnostic repose sur la clinique + RXT

</aside>

• Présentation clinique du PNO
• Radiographie thoracique
• Diagnostics différentiels

Formes cliniques

• Images

| PNO grave | - Définition clinique (ne dépend pas de l'importance du décollement pleural) ⭐️ : dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel

• Il peut s'agir : → Soit PNO chez un patient avec une pathologie respiratoire pré-existante (réserve respiratoire réduite) → Soit PNO compressif (fistule broncho-pleurale qui réalise une valve unidirectionnelle) : ° Valve unidirectionnelle : air passe dans la plèvre lors de l'inspiration, mais ne sort pas à l'expiration ° Pression pleurale devient alors positive ° Gêne au retour veineux (« tamponnade gazeuse ») : chute tensionnelle + signes d'insuffisance cardiaque droite (TJ) ° ECG en cas de tamponnade gazeuse révèle des signes aspécifiques : - Déviation du QRS vers la gauche ou vers la droite selon la localisation sur PNO - Alternance électrique, microvoltage - Invertion des ondes T en précordiales | | --- | --- | | PNO récidivant | Récidive (moyen et long terme) le plus souvent homolatérale, mais peut-être controlatérale :
• PSP : 30% récidivent après un 1er épisode
• PSS : 50% récidivent après un 1er épisode | | PNO associé à un pneumomédiastin https://radiopaedia.org/articles/pneumomediastinum | - Pneumomédiastin procède de la même physiopathologie que le PNO mais l’air diffusant vers le médiastin (brèche pleurale située au niveau du hile pulmonaire), provenant des espaces aériens distaux, au travers du hile, le long des axes bronchovasculaires
• Il est parfois associé à un pneumothorax, lorsque PNO se développe en plèvre partiellement cloisonnée canalisant l’épanchement en direction du hile pulmonaire puis vers le médiastin
• Présentation : Douleur rétrosternale d’installation brusque + Emphysème sous-cutané de la région cervicale
• RXT : Médiastin silhouetté par une hyperclarté réalisant une image en double contour
• TDM permet de faire le diagnostic | | PNO sous ventilation mécanique | Il faut penser au PNO chez un patient en réanimation sous ventilation mécanique (ou un nouveau-né) devant :
• Toute augmentation brutale des pressions d’insufflation du respirateur
• Tout collapsus brutal sous ventilation assistée (pneumothorax compressif)
• Si une plaie de la plèvre viscérale a pu être produite (tentative de mise en place d’une voie veineuse sous clavière) |

Prise en charge du pneumothorax

• Choix du traitement ⭐️
• Voies d’abord

| Règles générales | Depuis plusieurs années, approche moins invasive basée sur les symptômes :

• Évacuation de l'épanchement gazeux de la cavité pleurale des PNO mal tolérés
• Pas d'intervention sur les PNO bien tolérés, tout en les surveillant
• Évacuation fait appel à l'insertion de drains de petits calibres mis en siphonage
• Bilan pré-thérapeutique : bilan d’hémostase + groupe sanguin en vue de la ponction ou du drainage (hors urgence immédiate) | | --- | --- | | Exsufflation (= ponction) | Méthode bien tolérée, durée d’hospitalisation brève (réalisable en ambulatoire) :
• Modalités : 1. Anesthésie locale 2. Voie d’abord : petit cathéter introduit sur la voie thoracique antérieure, patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal 3. Exsufflation manuelle (en aspirant à la seringue de 50 mL), ou Système d'aspiration douce 4. Cathéter retiré au terme de l'exsufflation, résultat jugé sur contrôle radiographique (et par le « pshit »)
• Selon CEP : proposée comme seul et unique traitement dans les PNO spontanés
• Selon MIR : indiqué si PNO avec si signes de mauvaise tolérance ou décollement est ≥ 2 cm sur l’ensemble de la ligne axillaire
• Taux de succès de l’ordre de 50%, indépendant de la taille du PNO
• En cas d’échec : n’empêche pas la mise en place d’un drain pleural de petit calibre en 2nd intention | | Drainage pleural | - Calibre du drain importe peu (pas d'avantage des drains de gros calibre)
• Drainage peut être Percutanée (drain en queue de cochon) ou Chirurgical (si difficile à drainer)
• Voie d’abord : voie d'abord antérieure (comme pour exsufflation) ou voie d'abord axillaire
• Évacuation de l'air peut se faire : → Soit activement, par le drain mis en aspiration douce sur le bocal (entre -5 et -20 mmHg) → Soit spontanément par le drain peut être rélié :
  ° Soit à une valve unidirectionnelle (valve anti-retour) ° Soit à un bocal qui agit comme une valve unidirectionnelle (encore appelé siphonage)
• Ablation du drain s'effectue après réexpansion complète du poumon, en l'absence de fuite persistante (après RXT de contrôle) | | Contrôle | Il est nécessaire de réaliser une radiographie pulmonaire de contrôle après une ponction ou un drainage → pour vérifier l'absence de complication iatrogène et, le cas échéant, la bonne position du drain |

Mesures préventives contre le pneumothorax

• Indications : Récidive de PNO ou PNO persistant après 3-5 jours de drainage malgré aspiration douce
• Réalisée sous thorascopie, différentes techniques possibles : → Soit Abrasion mécanique (thoracoscopie chirurgicale) → Soit Installation du produit irritant (ex. talc*, par thoracoscopie médicale*) |