https://radiopaedia.org/articles/polycythaemia-vera

| 🧬 | - Polyblobulie primitive, quasiment toujours liée à une mutation JAK2 V617F (TK) dans 95% des cas (autres mutations possibles mais plus rare comme la mutation de l’exon 12 de JAK2)

• Pas d'anomalie cytogénique spécifique de la PV (contrairement à la LMC), caryotype souvent normal | | --- | --- | | Physiopath. | 1. Hémopathie maligne clonale touche la CSH (attention, anomalie ne concerne pas les cellules matures) :

2. Production augmentée de globules rouges sans stimulation « extérieure » (contrairement aux polyglobulies secondaires)
3. Autonomie de croissance vis à vis de l’EPO (formation de colonies érythroblastiques in vitro, même dans un milieu sans EPO = pousse autonome, ou colonies endogènes) |

• Schéma

Présentation du diagnostic d’une Maladie de Vaquez

• Polyglobulie (valeurs)

• Érythrose cutanéo-muqueuse ⭐️ : apparue progressivement, surtout sur le visage et les mains
• Érythromélagies (plus fréquentes dans les thrombocytémies essentielles, mais possibles dans Vaquez) : douleurs paroxystiques avec gonflement et chaleur au niveau des extrémités des membres déclenchées par le chaud le plus souvent, cédant à la prise d'aspirine
• En lien avec hyperviscosité : → Signes vasculaires (thromboses veineuses ou artérielles), hypertension → Signes neurosensoriels (céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies*, acouphènes)* | | 🔥 | Urgence médicale : Signes cliniques d’hyperviscosité ou Hématocrite > 60% | | Polyglobulie suspectée | Polyglobulie suspectée à la NFS devant l’augmentation proportionnelle de l’hémoglobine et de l’hématocrite :
• Hémoglobine > 16,5 g/dL chez l’homme, > 16 g/dL chez la femme
• Hématocrite (reflet plus fidèle de l’augmentation de la masse globulaire) : > 49% chez l’homme, > 48% chez la femme
• Ne pas tenir compte du chiffre de GR ⭐️ (permet d'éviter de nombreuses erreurs d'interprétation) | | Polyglobulie vraie | Polyglobulie vraie déterminée par la détermination isotopique du volume globulaire (non utile dans la majorité des cas) → Volume globulaire total > 125% (soit une augmentation de > 25% de la valeur normale) | | Autres | - Hyperleucocytose modérée avec polynucléose neutrophile et sans myélémie : dans 2/3 des cas
• Hyperplaquettose
• VS : sans intérêt diagnostic ici, est traditionnellement très basse ⭐️ |

Démarche diagnostique devant une polyglobulie à la NFS

| Polyglobulie vraie ? | - Fausses polyglobulies : hémoconcentration, syndrome de Gaisbock

• Détermination isotopique du volume globulaire affirme la polybulie (> 125%) → Polyglobulie vraie confirmée d’emblée si Ht > 56-60% ou Hb > 16,5-18,5 g/dL (selon le sexe) | | --- | --- | | Polyglobulie secondaire ? | Rechercher des signes en faveur d'une étiologie pour une polyglobulie secondaire : notion de tabagisme, arguments en faveur d'un syndrome d'apnée du sommeil, signes d'hypoxie (insuffisance respiratoire, anomalie cardiaque) | | JAK2 | En l'absence de cause secondaire (via interrogatoire/clinique) : rechercher la mutation de JAK2 dans le sang | | Si mutation de JAK2 | Mutation V617F de JAK2 n’exclut pas la thrombocytémie essentielle ou la myélofibrose primitive où elle est presente dans 50% cas, mais pas de polyglobulie dans ces SMP Afin de remplir les critères diagnostiques :

1. Dosage de l'EPO sérique (à réaliser avant toute saignée)
2. BOM à la recherche d'une hyperplasie des 3 lignées et d'une myélofibrose ATTENTION, PIÈGE EN ANNALE : ON NE FAIT PAS DE MYÉLOGRAMME MAIS BIEN UNE BOM ⚠️ | | Si absence de mutation de JAK2 | Ici, Maladie de Vaquez peut probable (mutation présente dans 95% des cas) :

• Détermination isotopique du volume globulaire, sauf en cas d'Hb/Ht très élevés
• Recherche approfondie d'une étiologie de polyglobulie secondaire : → Sécrétion appropriée d’EPO (secondaire à l’hypoxie) ou inappropriée (tumorale) → Gazométrie artérielle (ou au minimum une SaO2) + Échographie abdomino-pelvienne
• Recherche des critères en faveur d'une maladie de Vaquez JAK2 négative par la réalisation d'autres examens spécialisés (biopsie médullaire si non réalisée jusqu'à présent, cultures de progéniteurs érythroblastiques in vitro, caryotype, recherche d'autres mutations rarissimes) |
• Éliminer une « fausse ****polyglobulie »
• Éliminer une autre cause de polyglobulie
• Critères diagnostiques de la maladie de Vaquez ⭐️

Prise en charge de la Maladie de Vaquez

• Complications - Pronostic

• Pas de contre-indication et réalisables en urgence dans n’importe quelle structure de soins, mais prudence chez le sujet âgé

Infos passées rang C :

• Action immédiate sur le risque vasculaire en diminuant le volume sanguin total (ponction de 300-400 mL de sang) : → Traitement d’attaque : répétée 2-3x/semaine jusqu’à l’obtention d’une Hb < 45% ⭐️ → Ensuite, tous les 1-3 mois en fonction de l’hématocrite
• Saignées sont possibles en traitement de fond, mais elles induisent une carence martiale : → Respecter la carence martiale pour freiner l'érythropoïèse → Hyperplaquettose par carence martiale : peut justifier un myélofreinateur (explique le fait que, le plus souvent, les saignées ne peuvent pas être le seul traitement au long cours) | | Antithrombotiques | - Aspirine à dose antiagrégante plaquettaire (100 mg par jour) : systématique
• Anticoagulants : utilisés en cas de thrombose veineuse
• Lutte contre autres FR CV +++ | | Myélofreinateurs | Très efficaces, mais certains ont un potentiel leucémogène à long terme ⭐️ (induisent des leucémies) :
• Indications : → Âge > 60 ans → ATCD de thrombose → Saignées au long cours mal tolérées → Saignées qui développent une thrombocytose importante
• Molécules : → Hydroxyurée ou hydroxycarbamide (le plus utilisé, avec AMM, nécessite un contrôle mensuel de la NFS) : - Induit une macrocytose sans conséquence - Effets indésirables surtout cutanés : sécheresse cutanée, ulcères de jambe, tumeurs cutanées - Autres : hématoxicité, troubles de la fertilité réversible → Ruxolitinib (anti-JAK1 et anti-JAK2) : en 2nd ligne → Pipobroman : potentiel leucémogène plus important, réservé en 2nd intention chez les plus âgés → Phophore 32 n’est plus utilisés, Interféron alpha efficace mais pas d’AMM (prescrit chez sujet jeune et femme enceinte) |