https://www.sfcardio.fr/page/chapitre-10-item-153-surveillance-des-porteurs-de-valve-et-protheses-vasculaires

Focus : Prothèses vasculaires (chirurgie vasculaire)

| Différents types | - Prothèses (remplaçant ou dérivant un segment de vaisseau) : structures tubulaires à base de polymères soit tissés soit tricotés (dacron) soit extrudés (PTFE)

• Endoprothèses (implantées dans la lumière du vaisseau [endo]) non couvertes, ou couvertes (prothèses en dacron ou PTFE fixées sur un stent ou intégrées à celui-ci) → On parle de stent pour les endoprothèses non couvertes → On parle de endoprothèses (pour l’étage aortique) ****ou stents couverts (pour les axes périphériques) pour les endoprothèses couverte | | --- | --- | | Complications précoces | Pour tous les types de prothèses, les complications précoces (lors des < 30 jours suivant l’implantation) sont : → thrombose pouvant entraîner une ischémie d’aval, hémorragie, sepsis | | Complications tardives | - Thrombose pouvant entraîner une ischémie d’aval
• Rupture de l’anastomose ou de la prothèse de cause mécanique ou infectieuse (faux anévrisme)
• Infection de prothèse par contiguïté ou par greffe septicémique ou bactériémique
• Complications spécifiques de l’étage abdominal et thoracique s’ajoutent : → Endofuites sur les endoprothèses (défaut d’exclusion de la zone couverte) = principales complications à craindre (susceptibles de remettre en pression le sac anévrismal jusqu’à provoquer sa rupture) → Fistules entre les prothèses ou les endoprothèses (sepsis de contiguïté) et les organes creux adjacents (bronches, duodénum, colon ...) (sont de mécanisme septique par définition, elles imposent en principe l’abla­tion du matériel en place) | | Modalités de surveillance | - Endoprothèses thoraciques et abdominales : surveillance régulière par imagerie (scanner, échographie), réglementaire ++
• Autres prothèses vasculaires : surveillance est clinique, écho-Doppler organisé ≥ 1x/an
• Prothèse vasculaire aortique : antibioprophylaxie antimicrobienne doit être considérée avant toute procédure dentaire à risque |

Différents types de Prothèse valvulaires

• Choix du type de prothèse

<aside> 📌 Prothèses valvulaires fonctionnent comme des valves natives : Jeu de l'élément mobile (bille autrefois, disque basculant ou double ailette de nos jours, cusps des valves biologiques) se fait sous l'effet des variations de pression dans les cavités cardiaques en amont et en aval de la prothèse; il permet le passage du sang dans le sens de la circulation et empêche le reflux ou régurgitation en sens inverse

</aside>

• Images des différentes prothèses et exemples
• Prothèse mécanique
• Bioprothèse chirurgicale
• Bioprothèse percutanée

Complications des prothèses valvulaires

• Images : Pannus fibreux

| Complications thromboemboliques | → Thromboses de prothèse (mécanique ++, plus rarement sur bioprothèse), Embolies systémiques Il s’agit des complications les plus fréquentes des prothèses valvulaires

• Prédominent la 1ère année de l’intervention (avant l’endothélialisation de la collerette de la prothèse), mais persiste au-délà
• Risque est plus élevé si : → Prothèse mécanique → Prothèses mitrales (qui fonctionnent à faibles pressions) ont un risque plus important que pour les prothèses aortiques → Prothèses anciennes (à billes en particulier) que pour les prothèses à double ailette → FA ou Dysfonction ventriculaire gauche → Traitement anticoagulant insuffisant = principal FR | | --- | --- | | Complications infectieuses | - Endocardite infectieuse
• Médiastinite post-opératoire (1%, rang C) : → Cause de mortalité précoce de la chirurgie cardiaque (en particulier coronarienne), taux de décès à 20% → Germe le plus souvent en cause : Staphylocoques dorés ou blancs | | Complications du traitement anticoagulant | - Risque hémorragique des anticoagulants est estimé à 1,2% par an (1,2 % années-patients) pour les porteurs de valves mécaniques
• Si hémorragie sévère, le traitement par antivitamine K doit être interrompu : → Maintien d'une anticoagulation par l'héparine est indispensable, en maintenant un TCA à 1,5–2x le témoin si l'on utilise l'HNF → Interruption très temporaire du traitement anticoagulant est parfois nécessaire (ex. si hémorragie intracrânienne) | | Détérioration structurelle des prothèses | - Dégénérescence des bioprothèses
• Détérioration structurelle des prothèses mécaniques (fracture d’ailette, rare, rang C) | | Détérioration non structurelle des prothèses | - Désinsertions de prothèse
• Pannus fibreux (tissu conjonctif se développant sur le versant atrial des mitrales ou ventriculaires des aortiques, rang C) : → Risque de sténose orificielle extravalvulaire → Il n’existe pas de traitement préventif, et la sanction est chirurgicale en cas de symptômes
• Mismatch ou Disproportion patient/prothèse : lorsque la surface valvulaire effective d'une prothèse implantée est trop petite par rapport à la surface corporelle du patient, il y a une inadéquation entre la surface valvulaire et le débit cardiaque adapté aux besoins du patient | | Autres | Hémolyse modérée avec les prothèses mécaniques en raison du gradient transvalvulaire (car écoulement moins physiologique) |

• Apparition/modification de souffle
• Réapparition de symptômes
• Signes d’insuffisance cardiaque | - Calcifications des cusps
• Prothèse sténosante ou fuyante en échodoppler | | Désinsertions de prothèse | Fuite paraprothétique :
• Souffle d’insuffisance
• Signes d’insuffisance cardiaque
• Anémie hémolytique mécanique | - Élévation des gradients transprothétiques
• Flux de régurgitation anormal le plus souvent en doppler couleur | | Thrombose obstructive | Obstructive = empêche le mouvement de l’élément mobile de la prothèse :
• OAP, Syncope, État de choc, Mort subite ou très rapide
• Modification de l’auscultation : ° Diminution de l'amplitude des bruits de prothèse ° Apparition ou renforcement d'un souffle systolique pour une prothèse aortique ° Roulement diastolique pour une prothèse mitrale | - Radiocinéma de prothèse (diminution du jeu des éléments mobiles radio-opaques)
• ETT + ETO ± TDM : → Gradients transprothétiques sont anormalement élevés → Surface valvulaire fonctionnelle est réduite → Fuite intra-prothétique |
• Dégénérescence des bioprothèses
• Désinsertions de prothèse

Focus : Complications thrombo-emboliques des prothèses valvulaires

• Thromboses obstructives de prothèses mécaniques
• Embolies systémiques, Thrombose de prothèse biologique

Focus : Complications infectieuses des prothèses vasculaires et valvulaires (pilly)