https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/pilly-etudiant/items-edition-2023/pilly-2023-item-215.pdf

https://www.pedia-univ.fr/deuxieme-cycle/referentiel/hematologie-cancerologie/purpura

Démarche diagnostique

• Sémiologie du purpura (diagnostic de purpura est exclusivement clinique)

Diagnostic étiologique

• Images

• Thrombopénie (surtout)
• Thrombopathie (éventuellement) | Pathologie de la paroi vasculaire, soit par :
• Inflammation des vaisseaux (vascularites)
• Infection (endocardite) | Microthromboses, Emboles | Fragilité de la paroi vasculaire capillaire (purpura de Bateman, scorbut) | | Aspect | Monomorphe → Thrombopénique : pétéchial ++ (selon hémato associe pétéchie et ecchymoses) → Thrombopathique : écchymotique ++ | Polymorphe Plutôt aigu, Évolue par poussés | Monorphe Plutôt aigu Livedo racémeux | Plutôt chronique | | Palpation | Maculeux | Infiltré (maculo-papuleux) | Infiltré | Non-infiltré | | Nécrose | Non | Oui ± | Nécrose | Non | | Localisations | Diffus (selon méd interne, malgré qu’il puisse toucher toutes les zones, il prédomine dans les zones déclives) | - Zones déclives (membres inférieurs, abdomen)
• Purpura aggravé par orthostatisme | | Non déclive Zones de frottement (périfolliculaire dans le scorbut) | | Atteinte muqueuse | Oui, possible | Non | | Oui (gingivorragies possibles dans le scorbut) | | Syndrome hémorragique | Oui | Non | Non | Gingivorragies dans le scorbut | | Signes extra-cutanés | Non | Oui | Oui | |
• Orientation diagnostique (algorithmes)

Bilan para-clinique devant un purpura :

| Dans tous les cas | - NFS + frottis sanguin

• Bilan hépatique
• Bilan d'hémostase (CIVD) : TP, TCA, fibrinogène, D-dimères
• Groupe sanguin, RAI (permet de prévoir une transfusion plaquettaire ou de GR si nécessaire) | | --- | --- | | Hémocultures ? | Hémocultures si fièvre et/ou nouveau souffle cardiaque | | Selon PQ | - PQ < 30 G/L : thrombopénie imputable dans le purpura, mais ne pas négliger une cause associée (thrombose, vasculite, embolie ...)
• PQ 30-100 G/L : évoquer une possible consommation de plaquettes par microthromboses diffuses (purpura thrombotique/CIVD ...)
• PQ > 100 G/L : thrombopénie non imputable dans le purpura, rechercher une autre cause (thrombose, vasculite, embolie …) | | Si thrombopénie | Bilan de thrombopénie | | Si vasculaire | Ajouter au bilan initial :
• CRP, Ionogramme sanguin, Créatinine
• Protéinurie sur échantillon, Protéinurie des 24h, Sédiment urinaire
• ANCA + Cryoglobulinémie
• Selon hémato : Électrophorèse des protéines sériques, LDH |

Étiologies

Purpura hématologique

• Thrombopénie (étiologies)
• Thrombopathies (étiologies)

| Aspect | Purpura pétéchial non infiltré (non palpable), diffus, avec signes muqueux fréquents (gingivorragies, épistaxis, bulles hémorragiques endobuccales) | | --- | --- | | Plaquettes | - PQ < 30 G/L : thrombopénie imputable dans le purpura, mais ne pas négliger une cause associée (thrombose, vasculite, embolie ...)

• PQ 30-100 G/L : évoquer une possible consommation de plaquettes par microthromboses diffuses (purpura thrombotique/CIVD ...)
• PQ > 100 G/L : thrombopénie non imputable dans le purpura, rechercher une autre cause (thrombose, vasculite, embolie …) | | Myélogramme ? | Thrombopénie < 30 G/L est un indication de myélogramme (selon dermato) :
• Classe la thrombopénie en centrale (rare, raréfaction mégacaryocytaire) ou périphérique (moelle riche en mégacaryocytes)
• Cherche une atteinte des autres lignées
• Si myélogramme non contributif → BOM |

Purpura vasculaire : altération directe de la paroi du vaisseau

• Purpura par Vascularite et par mécanisme immunologique avec complexes immuns
• Fragilité vasculaire sans vasculite : « purpura dermatologique »

Purpura vasculaire : contenu du vaisseau lèse la paroi