https://www.cen-neurologie.fr/second-cycle/meningites-meningoencephalites-abces-cerebral-chez-ladulte-et-lenfant https://www.infectiologie.com/UserFiles/File/pilly-etudiant/items-edition-2023/pilly-2023-item-151-version2024-copyright.pdf (Pilly) https://www.ce-mir.fr/sites/www.ce-mir.fr/files/medias/documents/47. Purpura fulminans.pdf (MIR)

• Images

| Germes | - Méningocoque : le plus souvent

• Pneumocoque : plus rare, plutôt chez les patients à risque (splénectomisés, patient âgé)
• Streptocoque, Haemophilus, Staphylocoque : encore plus rare | | --- | --- | | Mécanismes physiopath. | Mécanismes physiopathologiques complexes :
• Endothélite toxinique + Vasculite par dépôts de complexes immuns circulants + CIVD + Thrombopénie immunologique
• Attention, le purpura fulminans n’est pas une infection neuroméningée (atteinte méningée souvent au 2nd plan) ⚠️ | | Incidence | Rare (400 cas/an en France) | | Âge | Plus fréquent chez : sujets jeunes, enfant < 5 ans, nourrisson de < 1 an et dans un contexte épidémique | | Pronostic | - Mortalité sous traitement à 20-40% 🏴‍☠️
• Survivants doivent fréquemment subir des amputations de plusieurs extrémités de membres ⚠️ | | Dogme | Tout purpura fébrile est un purpura fulminans jusqu'à preuve du contraire : évolue rapidement vers un choc septique gravissime | | Définition ⭐️ | Purpura vasculaire, ne s'effaçant pas à la vitropression :
• Éléments s'étendent rapidement en taille et en nombre (en quelques minutes ou quelques heures) (initialement aux membres inférieurs 🦵, aspect en carte de géographie, ± pustules associées)
• Il doit comporter : → Soit ≥ 1 élément nécrotique  → Soit ≥ 1 ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm | | Signes associés | - Signes cliniques d'infection ****(sepsis, choc septique), Troubles de la circulation périphérique (état de choc), AEG
• Troubles digestifs (vomissements, douleurs abdominales)
• Signes neurologiques (obnubilation, coma, syndrome méningé) | | Enfant | Tableau parfois fruste, pétéchies d'apparition rapide, syndrome infectieux trompeur (peu de fièvre, parfois hypothermie) → syndrome méningé peut passer inaperçu ou se limiter à une obnubilation/asthénie intense | | « Pièges » diagnostiques | - Lésions violacées/pâles (lésions ne sont pas rouge vif)
• Lésions purpuriques à la phase précoce peuvent être prises à tort pour une cyanose des extrémités ou des marbrures (point clé pour faire la différence : lésions purpuriques ne s'effacent pas à la pression) |

Conduite à tenir devant un purpura fulminans

• Rappels sur les mesures préventives si infection invasive à méningocoque

| Précautions | Rappels des mesures préventives à prendre en cas d’infection invasive à méningocoque :

• Précautions « gouttelettes » ****[devant tout purpura fébrile, masque chirurgical ++] : levée 24h après d'antibiothérapie
• Signalement sans délai à l’ARS puis Déclaration obligatoire (notification) à l’ARS
• Antibioprophylaxie (rifampicine per os pendant 2 jours) + Vaccination des sujets contacts
• Éviction jusqu’à guérison clinique | | --- | --- | | Pré-hospitalier | - Au domicile du patient : appel systématique au SAMU, le 15
• Si État de choc : VVP + remplissage vasculaire
• ATB immédiate voie IV voire IM à défaut : → Soit Ceftriaxone (sans lidocaïne) de préférence : 1 à 2g chez l’adulte, 50-100 mg/kg chez l’enfant (dose à connaître) → Soit Céfotaxime (sans lidocaïne) : 1 à 2g chez l’adulte, 50 mg/kg chez l’enfant (dose à connaître) → À défaut : Amoxicilline (1g IV ou IM chez l’adulte, ou 50 mg/kg chez l’enfant) | | Hôpital | Transfert dans un service de réanimation ****pour la suite de PEC :
• Poursuite du C3G à dose suffisante pour atteindre les concentrations méningées + poursuite des précautions gouttelettes
• Prélèvements à visée microbiologique après mise en route de l'ATB : → Hémocultures (peuvent être réalisées avant ATB si la PEC débute à l’hopital) → Biopsie cutanée des lésions purpuriques ****(examen direct, culture, PCR)
• Bilan sanguin complet : → NFS, CRP, Ionogramme, bilan hépatique, bilan rénal → Bilan de coagulation → Gazométrie artérielle
• Suite de la prise en charge identique à celle d'une méningite ou méningo-encéphalite | | NON | - Ponction lombaire est contre-indiquée ⭐️ (instabilité hémodynamique, troubles de l’hémostases fréquents : CIVD)
• Purpura fulminans n’étant pas une méningite purulente : la dexaméthasone n’est pas indiquée (collège MIR) |