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Physiopathologie, Étiologies

• Physiopathologie

Étiologies de rétention aiguë d’urine

• Causes mécaniques
• Causes fonctionnelles et iatrogènes

Complications de la rétention aiguë d’urine

2. Persistance de la surcompensation après dérivation, pouvant se traduire par une polyurie | | Manifestations | Polyurie (pouvant être majeure > 1L/h), entraînant un risque de :

• Troubles hydroélectrolytiques graves (hypokaliémie ++)
• Déshydratation pouvant engager le pronostic vital | | Prévention | Surveillance horaire de la diurèse après une dérivation des urines (toutes les heures) | | Prise en charge | - Surveillance du patient en soins intensifs avec bilans biologiques réguliers (ionogrammes sanguin et urinaire)
• Compensation en solutés (soluté salé isotonique, et/ou bicarbonate de sodium isotonique) → Voie : orale, ou de préférence par voie IV → Adaptée aux données cliniques, au ionogramme sanguin et urinaire, et à la diurèse → Compensation progressivement dégressive en quelques jours, et la fonction rénale se normalise habituellement | | | Hématurie a vacuo | | Definition | Hématurie macroscopique pouvant survenir en cas de vidange vésicale trop rapide → favorisée par troubles de l'hémostase, ou traitements anticoagulants | | Mesures préventives | - Contrôle préalable de l’hémostase
• Clampage tous les 300-500 mL/30 minutes | | | Vessie claquée | | Définition | Distension détrusorienne peut aboutir à un claquage musculaire du détrusor → vessie perd alors ses capacités contractiles | | Prévention | Justifie qu'il peut être nécessaire d'attendre quelques jours-semaines avant d'enlever une sonde à demeure | | Conséquences possibles | Conséquences possibles d'altérations de la paroi vésicale :
• Diverticules vésicaux : peuvent se développer
• Récidives de rétention aiguë d'urine : peuvent survenir
• Rétention chronique d'urine : peut se développer | | | Autres | | Fièvre | Prostatite sera recherchée (BU/ECBU), hospitalisation + antibiothérapie probabiliste puis adaptée sont nécessaire | | Hématurie | Si hématurie préexistante ou associée à une RAU : sondage vésical + lavages par une sonde double courant seront réalisé | | IRA | Rétention aiguë d'urine peut avoir un retentissement sur le haut de l'appareil :

1. Augmentation de la pression vésicale + Reflux des urines vers le haut de l'appreil urinaire
2. Se traduit par : dilatation bilatérale des voies excrétrices supérieures (à l'imagerie) et/ou augmentation de la créatininiémie
3. Après drainage vésical : insuffisance rénale régresse rapidement
4. Mais la dilatation des cavités pyélocalicielles peut persister pendant quelques semaines |

Démarche diagnostique d’une rétention aiguë d’urines

• Démarche clinique (interrogatoire, examen)

| Définition de la RAU | Impossibilité totale et brutale d'uriner malgré la réplétion vésicale → accompagnée d'une envie pressante et douloureuse d'uriner | | --- | --- | | Sex-ratio | Pathologie essentiellement masculine, en dehors du contexte de vessie neurologique | | Symptômes | Patient algique, anxieux, agité, avec une envie permanente d'uriner | | Globe vésical | Vessie douloureuse et tendue (diagnostic facile):

• Masse sus-pubienne, douloureuse (palpation augmente l'envie d'uriner)
• Voussure à convexité supérieure
• Mate à la percussion | | Pièges | Cas particuliers où le diagnostic est plus difficile (symptomatologie fruste) :
• Personnes âgées : confusion, désorientation temporospatiale, agitation, anxiété, dyspnée
• Patients diabétiques : hypoesthésie vésicale avec rétention indolore
• Patients blessés médullaires ou sous anesthésie : rétention urinaire indolore | | Diagnostic différentiel | Anurie qui témoigne de l’absence de filtration glomérulaire) :
• Absence d'émission d'urines (diurèse < 200 mL/24h)
• Vessie vide (pas de globe vésical) |

Prise en charge d’une rétention aiguë d’urine

• Algorithme de prise en charge d'une rétention aiguë d'urine
• Images
• Sondage urinaire à demeure
• Cathétérisme sus-pubien

• Si indication de drainage par cathéter sus-pubien, il faut discuter : → Bilan d'hémostase : si suspicion de troubles de l'hémostase, ou si prise d'anticoagulant → Échographie vésicale : indispensable si doute clinique (obèse, personne âgée confuse, contexte de pathologie neurologique) | | Drainage | Drainage vésical en urgence : soit sondage urinaire à demeure, soit cathétérisme sus-pubien | | | Prise en charge après drainage vésical | | Bilan étiologique en urgence | - Créatinémie, Ionogramme sanguin, ECBU : systématique
• Échographie du haut appareil, si : 1. Fièvre (PNA ?) , IRA (dilatation urétéro-pyélo-calicielle ?) 2. Si dilatation des cavités pyélocalicielles au moment de la RAU, il faudra s'assurer de sa disparition sur une échographie ultérieure (persistance de la dilatation signe le caractère chronique de la rétention, prudence sur le risque de syndrome de levée d'obstacle) | | Mesures préventives | - Syndrome de levée d’obstacle : surveillance horaire de la diurèse après une dérivation des urines (toutes les heures)
• Hémorragie vésicale a vacuo : bilan d’hémostase préalable, évacuation lente/fractionnée (clampage tous les 300-500 mL/30 minutes) | | Surveillance | - Relever le volume contenu dans la vessie au moment de la rétention (meilleur pronostic si < 600 mL)
• Surveiller la diurèse horaire | | Épreuve d’ablation de sonde | Épreuve d'ablation de sonde (ou Clampage de cathéter) :
• Quand ? prévue quelques jours après l'épisode de rétention, sous réserve que la cause ait été diagnostiquée et traitée
• ɑ-bloquant chez l'homme (pour majorer les chances de reprise des mictions, surtout si HBP impliquée dans RAU)
• Mesure du résidu post-mictionnel réalisée lors de cette épreuve d'ablation de sonde | | Bilan étiologique à distance | - Débitmétrie (systématique) : à distance de l'épisode de rétention, et en l'absence de sonde vésicale
• Échographie vésico-prostatique par voie sus-pubienne (systématique) : → Recherche une rétention chronique : résidu post-mictionnel (si aucune sonde urinaire n'est en place) → Évaluation du retentissement vésical : diverticules vésicaux, épaississement pariétal, lithiase vésicale → Orientation étiologique : tumeur vésicale, lobe médian prostatique, protrusion prostatique intravésicale, volume prostatique
• Urétrocysto-scopie (fibroscopie urétrovésicale), si hématurie macroscopique (tumeur ?) ou difficultés de sondage (sténose urétrale ?)
• Urétrocysto-graphie rétrograde et mictionnelle : bilan de sténose urétrale, ou de traumatisme urétral
• Bilan urodynamique : en cas de pathologie neurologique sous-jacente |