Introduction : RD

• Facteurs de risque de rétinopathie diabétique ⚠️

• Touche autant le DT1 que le <DT2, même si leur délai de survenue diffère | | DT1 | 1. RD ne survient pas avant 7 ans d’évolution

2. Après 20ans d’évolution 90-95% des DT1 ont une RD, dont 40% proliférante | | DT2 | 1. RD présente dans 20% des cas au diagnostic (témoin d’un retard diagnostique)
3. Après 15ans concerne 60% des DT2
4. Risque à long terme des DT2 est surtout celui d’un oedème maculaire (plus qu’une RD proliférante) | | Risque | - Cécité : diabète est la 1ère cause de cécité acquise en France chez les < 55 ans (environ 5% des diabètiques déclarent une perte de la vision d'un oeil, quelle que soit son origine)

• Cécité est évitable dans quasiment tous les cas, sous réserve d’une prise en charge | | PEC | - Examen ophtalmologique : au diagnostic, surveillance annuelle
• Optimisation du contrôle glycémique, Lutte contre HTA
• Traitement par laser (photocoagulation) : si rétinopathie proliférante ou préproliférante sévère
• Laser et/ou Injections intravitréennes d'anti-VEGF : si maculopathie oedémateuse |

• Physiopathologie de la RD (rang C)

Démarche diagnostique

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3 expressions cliniques de la rétinopathie diabétique :

• Rétinopathie diabétique non proliférante

• Rétinopathie diabétique proliférante

• Oedème maculaire diabétique </aside>

• Circonstances de découverte de la RD

• Lésions de la rétinopathie diabétique (diagnostic positif)

• Examens réalisés

• Évolution, Complications de la RD⚠️
• Classification de la rétinopathie diabètique

Prise en charge

Mesures générales

• Surveillance de la RD (prolongation du dépistage)
• Traitement médicamenteux

Traitement

• Images (pan-photocoagulation rétinienne + oedème maculaire cystoïque / angiographie / oedème maculaire avant et après photo-coagulation focale)

• RD proliférante : indiquée dans tous les cas
• RD non proliférante sévère chez des sujets à haut risque de passage en RD proliférante : à titre préventif (grossesse, sujet jeune DT1 avec mise sous pompe à insuline, avant une chirurgie de la cataracte) *———————————————————————————————————————————————————
• Réalisée en consultation avec une simple anesthésie cornéenne par collyre, en plusieurs séances
• Consiste à délivrer des impacts de laser de façon disséminée sur tout la rétine (mais pas sur la macula) afin de réaliser une destruction étendue des territoires de rétine ischémique (mais n’agit directement pas sur les néovaisseaux)
• Permet une régression de la néovascularisat≤ion prérétinienne et/ou prépapillaire dans près de 90% des cas, et reduit considérablement le risque de cécité lié à la RD proliférante* | | Injections d'intravitréennes d'anti-VEGF | Injections intravitréennes d'anti-VEGF (bévacizumab, ranibizumab, aflibercept) ont un pouvoir anti-angiogénique, peuvent avoir un intérêt dans certaines indications de RD proliférante, surtout si complications néovasculaires graves : → Rubéose irienne, Glaucome néovasculaire | | Chirurgie rétinovitréenne | Indiquée si RD proliférante compliquée de : hémorragie intravitréenne persistante ou DR tractionnel | | | Traitement de l'oedème maculaire | | Injections intravitréennes d'anti-VEGF | Injections d'anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept), répétées (car effet transitoire) :
• Efficaces chez 50% des patients pour réduire l'œdème maculaire et maintenir/améliorer l'AV durant de nombreux mois
• Indiqué en cas d'œdème atteignant le centre de la macula et associé à une BAV ✅ | | Injections intravitréennes de corticoïdes | Ils ont un effet plus prolongé, mais présentent des complications (cataracte, hypertonie)
• Injections de dexaméthasone retard → effet favorable sur l'œdème maculaire avec une durée de 3 à 4 mois
• Injections intravitréennes d'acétonide de fluocinolone → activité prolongée pendant 2 à 3 ans | | Photocogulation au laser focal | Dans l’oedème maculaire, le recours à la photocoagulation au laser est plus rare, et a pour objectif : *- Traiter des foyers d'œdème maculaire focal qui génèrent une accumulation d'exsudats lipidiques ou une accumulation de liquide dans le centre de la macula
• Traiter les lésions paramaculaires responsables d'un oedème maculaire (macroanévrismes diffusants responsables d'une composante focale, repéré par angiographie au vert d'indocyanine, alors traité par des impacts directs de laser) ——————————————————————————————————————————————————- Différences avec la PPR de la RD proliférante :
• Applique de façon localisée et non confluente des impacts de laser en regard des zones rétiniennes épaissies dans la région maculaire en épargnant les 1500 μ centraux
• Nombre de séance : 1 seule séance (voire 2 au maximum)
• Il n’y pas d’urgence à traiter par laser dans une maculopathie diabètique (contraitement à une RD proliférante)* |